王丹丹 胡元會 師帥

[摘要] 目的 對復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合胺碘酮治療心律失常的臨床效果和安全性進(jìn)行系統(tǒng)評價。 方法 檢索Cochrane Library、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)光盤數(shù)據(jù)庫（CBM）、Clinicaltrials.gov、PubMed、Embase、Medline、CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫、維普全文電子期刊（VIP），收集從建庫至2018年9月關(guān)于復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合胺碘酮治療心律失常的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，依據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)由2名研究員獨(dú)立完成檢索與文獻(xiàn)的資料提取，采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。 結(jié)果 最終納入13篇研究文獻(xiàn)，共涉及1178例受試者其中590例患者采用復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合胺碘酮治療，588例患者采用胺碘酮治療。復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合胺碘酮與單純應(yīng)用胺碘酮治療心律失常比較，其臨床療效[RR = 1.21，95%CI（1.16，1.27），P < 0.00 001]更好，且室性早搏[MD = -178.09，95%CI（-201.94，-154.25），P < 0.00 001]、房性早搏[MD = -119.14，95%CI（-134.21，-104.06），P < 0.00 001]、交界性早搏[MD = -54.88，95%CI（-68.61，-41.59），P < 0.00 001]次數(shù)均減少，不良反應(yīng)發(fā)生率更低[RR = 0.28，95%CI（0.13，0.60），P < 0.00 001]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 與單用胺碘酮比較，應(yīng)用復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合胺碘酮治療心律失常的臨床效果更加顯著，安全性更高。但由于納入的文獻(xiàn)質(zhì)量普遍偏低，上述結(jié)論仍需更多高質(zhì)量的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)作為論據(jù)加以證實(shí)。

[關(guān)鍵詞] 心律失常；復(fù)方丹參滴丸；胺碘酮；系統(tǒng)評價

[中圖分類號] R541.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2019）04（c）-0113-06

[Abstract] Objective To systematically evaluate the clinical efficacy and safety of Compound Danshen Dropping Pills combined with Amiodarone in the treatment of arrhythmia. Methods Cochrane Library， CBM， Clinicaltrials.gov， PubMed， Embase， Medline， CNKI， Wanfang database， VIP full-text electronic journals （VIP） were searched by computer， and randomized controlled trials of Compound Danshen Dropping Pills combined with Amiodarone in the treatment of arrhythmia were collected from the database to September 2018. Randomized controlled trials of arrhythmias were performed by two researchers independently according to inclusion and exclusion criteria. Meta analysis was performed by RevMan 5.3 software. Results Finally， 13 studies were included， involving 1178 subjects including 590 patients of Compound Danshen Dripping Pills combined with Amiodarone trenatment and 588 patients of Amiodarone treatment. Compared with Amiodarone alone， Compound Danshen Dripping Pills combined with Amiodarone has better clinical efficacy [RR = 1.21，95%CI（1.16，1.27），P < 0.00 001] and ventricular premature beats [MD = -178.09，95%CI（-201.94，-154.25），P < 0.00 001]， atrial premature beats [MD = -119.14，95%CI（-134.21，-104.06），P < 0.00 001]， borderline. Sexual premature beats [MD = -54.88， 95%CI（-68.61，-41.59），P < 0.00 001] frequency were reduced， the incidence of adverse reactions was lower [RR = 0.28，95%CI（0.13，0.60），P < 0.00 001]， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Compared with Amiodarone alone， Compound Danshen Dropping Pills combined with Amiodarone has more significant clinical effect and higher safety in the treatment of arrhythmia. However， due to the low quality of the included literature， the above conclusions still need to be supported by more high quality randomized controlled trials.

[Key words] Arrhythmia； Compound Danshen Dropping Pills； Amiodarone； System Evaluation

心律失常是因竇房結(jié)異常激動出現(xiàn)的心搏頻率或節(jié)律異常[1]。臨床占60%～70%的類型是心衰和心梗后合并的潛在惡性心律失常[2]。該病預(yù)后與其病因誘因和血流動力障礙相關(guān)，臨床上約有50%的心臟猝死與心律失常相關(guān)[3]。復(fù)方丹參滴丸是由丹參、三七、冰片組成的中藥制劑，主要用于改善心血管功能、緩解心絞痛[4]，在臨床上多用于冠心病而非心律失常。胺碘酮是臨床上廣泛應(yīng)用的抗心律失常藥，因副作用較大目前被列為了二線藥物[5]。目前有將復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合胺碘酮應(yīng)用于心律失?；颊叩难芯?，效果明顯，但少有系統(tǒng)評價其效果和安全性者。本研究旨在運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方法對其治療心律失常的效果和安全性進(jìn)行系統(tǒng)評價，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

檢索Cochrane Library、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)光盤數(shù)據(jù)庫（CBM）、Clinicaltrials.gov、PubMed、Embase、Medline、CNKI、萬方、維普（VIP）。檢索時間均為建庫至2018年9月。檢索策略：采用主題詞、關(guān)鍵詞和自由詞聯(lián)合形式檢索。中文檢索詞：復(fù)方丹參滴丸、心律失常、心房顫動、心房撲動、早搏、期前收縮、心臟傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、心室撲動、心悸、隨機(jī)、系統(tǒng)評價、Meta分析等。英文檢索詞：Compound Danshen Dropping Pills、Fufang danshen diwan、Arrhythmia、Arrhythmia cordis、Atrial Fibrillation、 Auricular fibrillation、Atrial Flutter、Premature Beat、Presystole、Cardiac Conduction Block、Heart block、Preexcitation Syndrome、Ventricular Flutter、Palpitation、Randomization、Systemic Evaluation、Meta-analysis等。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究性質(zhì)：隨機(jī)對照研究（RCT）。②研究對象：符合心律失常診斷標(biāo)準(zhǔn)者[6]；或符合中醫(yī)心悸怔忡診斷標(biāo)準(zhǔn)者[7]。③干預(yù)措施：治療組：復(fù)方丹參滴丸或聯(lián)合胺碘酮；對照組：胺碘酮。④結(jié)局指標(biāo)：主要為臨床療效，次要為心電圖改善程度及不良反應(yīng)發(fā)生率。臨床療效與心電圖改善程度分為顯效、有效、無效三個標(biāo)準(zhǔn)[6]。顯效：自覺癥狀基本消失，心臟聽診2 min早搏減少90%以上；有效：自覺癥狀基本消失，心臟聽診2 min早搏減少50%～90%；無效：自覺癥狀、心臟聽診以及心電檢查均無好轉(zhuǎn)。本研究將“顯效”與“有效”病例數(shù)相加稱為“有效”，所納入文獻(xiàn)采用評價標(biāo)準(zhǔn)一致，合并討論有意義。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

①動物實(shí)驗(yàn)；②臨床個案報(bào)道；③非臨床研究文獻(xiàn)；④重要資料不全且無法獲得的文獻(xiàn)；⑤治療組的干預(yù)措施進(jìn)行了對照組未使用的其他治療方法；⑥對照組中無干預(yù)措施；⑦未設(shè)計(jì)對照組；⑧重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

采用Cochrane手冊5.0.2推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具評估文獻(xiàn)質(zhì)量，評價標(biāo)準(zhǔn)包括：①隨機(jī)序列產(chǎn)生的方法；②分配隱藏；③是否對患者、試驗(yàn)人員實(shí)施盲法；④是否對結(jié)局評估者實(shí)施盲法；⑤結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性；⑥選擇性報(bào)告；⑦其他偏倚。將文獻(xiàn)質(zhì)量分為3個等級，由高到低分別評為A/B/C級，具體分級詳見表1。此過程由2位評價者獨(dú)立進(jìn)行，討論仍不能達(dá)成一致時由第三位評價者協(xié)助評價。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Revman 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。二分類資料用相對危險(xiǎn)度（RR）及其95%可信區(qū)間（CI）為效應(yīng)量；首先評估異質(zhì)性，根據(jù)P值和I2值判斷異質(zhì)性大小。如果研究無異質(zhì)性（P > 0.1，I2<50%），采用固定效應(yīng)模型；若研究具有異質(zhì)性（P ≤ 0.1，I2≥50%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。異質(zhì)性較大，應(yīng)進(jìn)行敏感性分析或者進(jìn)行描述性分析。研究數(shù)量>5，用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

2.1.1 文獻(xiàn)篩選流程

通過計(jì)算機(jī)檢索，共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)189篇，最終納入13項(xiàng)[9-21]研究，共涉及1178例受試者。詳細(xì)流程見圖1。

2.1.2 納入文獻(xiàn)的基本信息

所納入的13篇文獻(xiàn)[9-21]均為正式期刊發(fā)表的中文論文，2篇文獻(xiàn)[10-11]治療組為復(fù)方丹參滴丸；11篇[9，12-21]治療組為復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合胺碘酮。見表1。

2.1.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評估

所納入的13篇研究[9-21]均為中文RCT，1篇[21]文獻(xiàn)按照隨機(jī)數(shù)字表分組，1篇文獻(xiàn)[18]提及雙盲法。2篇[18，21]文獻(xiàn)評級B級為高質(zhì)量研究，11篇[9-17，18-20]文獻(xiàn)評級C級為低質(zhì)量研究。見表1、圖2～3。

2.2 臨床療效評價

2.2.1 臨床癥狀療效

共納入13項(xiàng)研究[9-21]，無異質(zhì)性（P = 0.98，I2 = 0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析[RR = 1.21， 95%CI（1.16，1.27），P < 0.000 01]，說明使用復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合胺碘酮治療心律失常時效果優(yōu)于僅使用胺碘酮治療。見圖4。

2.2.2 心電圖療效

2.2.2.1 室性期前收縮療效 共納入6項(xiàng)研究[12-13，15-16，19，21]，無異質(zhì)性（P = 0.85，I2 = 0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：使用復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合胺碘酮有效減少了室性早搏數(shù)量[MD = -178.09，95%CI（-201.94， -154.25），P < 0.000 01]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖5。