遲愛民

【摘要】電子病歷作為醫(yī)院信息化建設(shè)的重點(diǎn)內(nèi)容之一，隨著醫(yī)院信息化系統(tǒng)建設(shè)的開展與完善，其優(yōu)勢(shì)也日益突出，本次研究將就電子病歷的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，結(jié)合目前電子病歷的實(shí)際情況，分析電子病歷作為醫(yī)院信息化建設(shè)核心內(nèi)容的發(fā)展趨勢(shì)和意義，為醫(yī)院信息化系統(tǒng)的建設(shè)提供參考。

【關(guān)鍵詞】電子病歷；醫(yī)院；信息化；建設(shè)

【中圖分類號(hào)】R197.324 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2019.11..01

在醫(yī)改政策指導(dǎo)下，醫(yī)院信息化建設(shè)逐漸向著“以患者為中心”、“以電子病歷為核心”的現(xiàn)代化、科學(xué)化管理模式轉(zhuǎn)變，而病歷電子化進(jìn)而成為了醫(yī)院信息化建設(shè)的核心內(nèi)容之一。國(guó)家衛(wèi)生部相繼出臺(tái)了電子病歷管理規(guī)范相

關(guān)文件，為電子病歷的管理和應(yīng)用、發(fā)展提供了指導(dǎo)方向。

1 電子病歷的概念

電子病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)的時(shí)候，采用醫(yī)院信息系統(tǒng)所生成的包括文字、符號(hào)、圖表、圖形、影像以及數(shù)字等在內(nèi)的數(shù)字化信息，同時(shí)還能夠完成實(shí)時(shí)存儲(chǔ)、管理和傳輸、重現(xiàn)等功能，是病歷的一種有效記錄形式。電子病歷包括門（急）診病歷和住院病歷兩部分，以患者為中心，將患者整個(gè)就診過程相關(guān)診療信息（基本信息、就診記錄）進(jìn)行采集、存儲(chǔ)和利用，建立完善診療信息數(shù)據(jù)庫(kù)。電子病歷的應(yīng)用，體現(xiàn)了以患者為中心的現(xiàn)代化診療觀念，為患者形成可記錄終身健康管

理的個(gè)人健康檔案，也為各類保險(xiǎn)、司法取證提供了依據(jù)。

2 電子病歷的優(yōu)勢(shì)

與傳統(tǒng)紙質(zhì)的病歷相比，電子病歷最具有優(yōu)勢(shì)的是可實(shí)現(xiàn)信息共享。傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷由于無(wú)法建立有效的關(guān)聯(lián)機(jī)制，常常出現(xiàn)與患者就診信息脫節(jié)的情況。在患者異地就診或者辦理轉(zhuǎn)院、復(fù)診時(shí)，難以實(shí)現(xiàn)信息共享。而電子病歷在應(yīng)用過程中，可將來(lái)源于各個(gè)信息系統(tǒng)的患者進(jìn)行有效處理后，存儲(chǔ)在信息終端內(nèi)，并通過醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)資源共享，隨時(shí)可形成診療記錄，便于醫(yī)生和患者的使用。另外電子病歷將紙質(zhì)的病歷書寫信息化，有效的降低了醫(yī)院對(duì)于病歷的管理成本，避免了由于意外導(dǎo)致的病歷遺失等情況的發(fā)生。電子病歷不僅僅是將紙質(zhì)版的病歷電子化，其還能夠通過醫(yī)院的信息系統(tǒng)將患者的就診信息進(jìn)行有效的整合，便于醫(yī)務(wù)人員的查詢。利用信息平臺(tái)對(duì)病歷進(jìn)行管理，將電子病歷信息化，從患者入院到開始為期建立完整的病歷資料，確保了病歷質(zhì)量有據(jù)可循，有效的提高了醫(yī)院管理層的管理效果和管理質(zhì)量、傳統(tǒng)的紙質(zhì)版病歷需要人工書寫和管理，浪費(fèi)了大量的精力和時(shí)間，容易出現(xiàn)漏寫、寫錯(cuò)等情況，醫(yī)務(wù)人員需要將更多的時(shí)間花費(fèi)在病歷書寫上，影響了工作效率。電子病歷的應(yīng)用，采用規(guī)范的書寫模板和輔助系統(tǒng)，有效的提高了醫(yī)務(wù)人員的工作效果，減少了人為出錯(cuò)因素。同時(shí)電子病歷的應(yīng)用，有效提高了病歷的質(zhì)量和規(guī)范化，降低了由于病歷問題對(duì)醫(yī)院造成的不良應(yīng)先，因?yàn)樗痉ㄈ∽C提供了有效依據(jù)。同時(shí)電子病歷依靠網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行數(shù)據(jù)傳遞，醫(yī)務(wù)人員可隨時(shí)通過院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)調(diào)取數(shù)據(jù)，也為遠(yuǎn)程門診、遠(yuǎn)程會(huì)診等遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)奠定了基礎(chǔ)。電子病歷利用網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行數(shù)據(jù)傳遞，醫(yī)務(wù)人員可以利用病歷共享

功能，請(qǐng)求上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生協(xié)助治療，提高了臨床診療效果。

3 電子病歷實(shí)施和發(fā)展的意義

3.1 提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量

電子病歷管理系統(tǒng)為病歷的建立提供了規(guī)范化的模板，從而有效的提高了醫(yī)務(wù)人員的書寫質(zhì)量和效率，避免人為因素導(dǎo)致的書寫誤差，也縮短了病歷書寫所消耗的時(shí)間，使醫(yī)務(wù)人員可以將更多的精力放在臨床工作上。同時(shí)電子病歷利用其特有的一些輔助系統(tǒng)，利用信息化的優(yōu)勢(shì)，輔助醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行診療工作，自動(dòng)為其提供高性價(jià)比、優(yōu)質(zhì)的診療方案和用藥劑量，提高了臨床醫(yī)療質(zhì)量。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)控管理

電子病歷的實(shí)施能夠有效對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面、多角度的監(jiān)控管理。電子病歷除了日常對(duì)病歷進(jìn)行質(zhì)控管理外，還能夠?qū)φ麄€(gè)工作流程的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控，從而實(shí)現(xiàn)了病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控和管理，便于對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行管理。

3.3 電子病歷數(shù)據(jù)挖掘和遠(yuǎn)程服務(wù)

電子病歷管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)目前可利用部分主要是初級(jí)的編輯和查詢，大量有價(jià)值的數(shù)據(jù)尚未得到有效利用。隨之?dāng)?shù)據(jù)化時(shí)代的到了，這些有價(jià)值的數(shù)據(jù)將被充分發(fā)掘，深入利用，為科學(xué)研究提供更加有價(jià)值的參考依據(jù)。另外電子病歷系統(tǒng)的建立，還可制成區(qū)域醫(yī)療信息共享和遠(yuǎn)程醫(yī)療功能，利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的資源共享。在患者就診時(shí)，可通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)查詢其在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查結(jié)果，以便于更加快速、準(zhǔn)確的做出合理診療方案，有效的節(jié)約了醫(yī)療醫(yī)院，降低了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)通過遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)，對(duì)患者的資料進(jìn)行有效分析，降低了部分重癥患者在轉(zhuǎn)院過程中存在的風(fēng)險(xiǎn)。

4 結(jié) 論

電子病歷作為醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)的核心部分，其以成為未來(lái)發(fā)展的賓然趨勢(shì)，不僅能夠有效提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療資源，也為醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。由于我國(guó)醫(yī)療信息系統(tǒng)的建立起步較晚，目前還需要加快建設(shè)步伐，制定規(guī)范的管理措施，完善相關(guān)管理制度，推進(jìn)我國(guó)醫(yī)院信息化進(jìn)程。

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本文編輯：劉欣悅