王海嬌 張明名 王 碩 王欣然*

壓瘡是長期臥床患者的主要并發(fā)癥類型之一，而重癥監(jiān)護室(intensive care unit，ICU)是危重患者集中的地方，壓瘡發(fā)生率明顯高于普通病房。有研究顯示，ICU壓瘡的發(fā)生率為1%～56%，是普通病房的2～3倍，壓瘡的發(fā)生給患者帶來巨大的生理及心理痛苦[1]。因此，壓瘡風(fēng)險管理是護理工作的重要環(huán)節(jié)[2]。

目前，許多醫(yī)療機構(gòu)使用結(jié)構(gòu)化電子病例進行數(shù)據(jù)的自動統(tǒng)計和分析，但此方法僅能使護理管理部門對壓瘡發(fā)生率等終末數(shù)據(jù)化資料實施監(jiān)控，不能對護理過程中壓瘡的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和干預(yù)措施的落實等描述性資料進行全程動態(tài)監(jiān)控[3]。2017年北京宣武醫(yī)院通過美國醫(yī)療衛(wèi)生信息與管理協(xié)會(Health Information Management Systems Society，HIMSS)7級評審，ICU壓瘡風(fēng)險管理體系應(yīng)用于ICU患者壓瘡的預(yù)防觀察、評價和處理等一系列完整管理體系獲得評審專家的認可，尤其是壓瘡監(jiān)管在重癥監(jiān)護系統(tǒng)中的應(yīng)用。

1 ICU壓瘡風(fēng)險管理體系

1.1 管理體系建立

ICU壓瘡風(fēng)險管理體系是將重癥監(jiān)護系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)信息共享，自動獲取患者的基本信息，支持相關(guān)護理評估和預(yù)測分析，并給出相應(yīng)護理建議及動態(tài)追蹤效果評價。ICU壓瘡風(fēng)險管理體系共設(shè)計預(yù)防觀察、評價和處理3個壓瘡系統(tǒng)模塊。

1.2 管理體系開發(fā)

風(fēng)險評估是護理程序的首要環(huán)節(jié)，護理風(fēng)險管理是護理質(zhì)量的生命線，是護理質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，直接關(guān)系到患者的生命與健康[4]。醫(yī)院ICU壓瘡風(fēng)險管理體系的開發(fā)是以主管院長為組長的項目領(lǐng)導(dǎo)組自主研發(fā)，成員由醫(yī)務(wù)處、護理部、信息辦公室及信息技術(shù)科等科室主任組成，主要負責(zé)項目的統(tǒng)籌安排，重癥監(jiān)護室護士長及骨干護士、ICU醫(yī)生和各系統(tǒng)工程師共同組成項目實施工作組，負責(zé)項目的實施推進，包括計劃、開發(fā)、測試、組織實施、進度控制、問題匯總和反饋。項目籌劃階段，經(jīng)多方調(diào)研結(jié)合醫(yī)院情況，制定了項目計劃書，根據(jù)項目實施期進行推進。

ICU壓瘡風(fēng)險管理體系設(shè)計理念是將風(fēng)險管理植入重癥監(jiān)護系統(tǒng)，目的是有效指導(dǎo)護理工作。系統(tǒng)分為預(yù)防觀察、評價和處理3個模塊，其中預(yù)防觀察模塊包括Braden壓瘡風(fēng)險表和壓瘡風(fēng)險護理評估單，使護理觀察結(jié)構(gòu)化；評價模塊包括分值預(yù)警和三維可視化模型的智能提醒；處理模塊包括標(biāo)準(zhǔn)化語言知識庫，保證處理措施的針對性和連續(xù)性。

運用于臨床決策支持的主要功能包括：①智能提醒，為臨床人員提供相關(guān)信息，幫助臨床更好的決策，預(yù)防判斷錯誤；②干預(yù)，包括指南、警示、方案和指令及分析患者數(shù)據(jù)的工具運用[5]。

2 ICU壓瘡風(fēng)險管理體系應(yīng)用

2.1 壓瘡的預(yù)防觀察

(1)壓瘡風(fēng)險評估。醫(yī)院采用Braden量表評估方法，包括感知、潮濕、活動能力、移動能力、營養(yǎng)以及摩擦力和剪切力6項指標(biāo)，并逐項賦予不同的分值，6項指標(biāo)總分為23分，15～18分提示輕度危險，13～14分提示中度危險，10～12分提示高度危險，≤9分提示極度危險[6]。Braden 壓瘡風(fēng)險分項評估見表1。

(2)壓瘡風(fēng)險護理。Braden壓瘡風(fēng)險護理評估單可預(yù)覽影響壓瘡6個方面的影響因素，根據(jù)患者情況選定其中一項時，則會出現(xiàn)相應(yīng)的護理措施，如“潮濕”項目，分為持續(xù)潮濕1分，經(jīng)常潮濕2分，偶爾潮濕3分，很少潮濕4分，根據(jù)患者皮膚潮濕實際狀態(tài)進行評分，如選定“持續(xù)潮濕1分”，系統(tǒng)自動跳出與持續(xù)潮濕相應(yīng)的護理措施：①找出潮濕部位；②及時清洗被刺激的皮膚；③及時更換床單病服，尿墊，保證皮膚清潔等；④使用敷料粘貼保護皮膚；⑤涂抹皮膚保護劑保護皮膚等各項護理措施提示。Braden壓瘡風(fēng)險護理評估單如圖1所示。

圖1 Braden壓瘡風(fēng)險護理評估界面圖

(3)壓瘡風(fēng)險評估應(yīng)用。根據(jù)患者皮膚潮濕狀態(tài)及當(dāng)時需要的護理措施在護理評估單中以多選打“√”的形式進行勾選，針對每項問題進行分析。護士勾選6項相應(yīng)指標(biāo)后，電腦自動匯總分?jǐn)?shù)，根據(jù)分值作為風(fēng)險評估依據(jù)。①輕度危險：每7日評估一次，告知患者及家屬危險性；②中度危險：每7日評估2次，報告護士長和主管醫(yī)生，告知患者及家屬危險性，記錄局部情況和處理措施；③高度危險：懸掛“預(yù)防壓瘡”提示卡，每日評估1次，報告護士長和主管醫(yī)生，告知患者及家屬危險性，記錄局部情況和處理措施；④重度危險：懸掛“預(yù)防壓瘡”提示卡，每班評估1次，報告護士長和主管醫(yī)生，告知患者及家屬危險性，記錄局部情況和處理措施，請壓瘡質(zhì)量管理組會診，根據(jù)危險因素和危險部位實施預(yù)防措施。

表1 Braden量表評估壓瘡風(fēng)險

2.2 分值預(yù)警及三維可視化模型評價

管理者可于重癥監(jiān)護系統(tǒng)中設(shè)立預(yù)警值，≤9分的重度危險患者，得分分值數(shù)字提示為紅色，可刺激醫(yī)務(wù)人員視覺神經(jīng)以引起其警覺。重癥監(jiān)護系統(tǒng)示意圖畫有人體正面、側(cè)面和背面，呈4方位人體示意，填寫時直接點擊相應(yīng)位置，便于直觀準(zhǔn)確的評價發(fā)生皮膚問題的部位，避免皮膚問題發(fā)生的位置描述不規(guī)范，保證了皮膚問題記錄的一致性及準(zhǔn)確性。重癥監(jiān)護系統(tǒng)分值預(yù)警及三維可視化模型如圖2所示。

圖2 重癥監(jiān)護系統(tǒng)分值預(yù)警及三維可視化模型界面圖

電子信息數(shù)字化數(shù)據(jù)可完整保存，便于檢索查詢，重癥監(jiān)護系統(tǒng)可直視7日內(nèi)壓瘡分值變化，得到相關(guān)資料的回顧分析和數(shù)據(jù)處理。系統(tǒng)化的評分可杜絕評分盲目性，提高準(zhǔn)確性，護士可直觀、完整地針對患者進行相應(yīng)護理，科室護士長能更好地把控評分的準(zhǔn)確性和一致性，并隨時檢查責(zé)任護士對患者的評估是否嚴(yán)謹(jǐn)，對患者制定的護理措施是否落實，是否安全有效[7]。重癥監(jiān)護系統(tǒng)7日內(nèi)壓瘡分值變化如圖3所示。

2.3 護理記錄結(jié)構(gòu)化

圖3 重癥監(jiān)護系統(tǒng)7日內(nèi)壓瘡分值變化界面圖

運用護理的思維將臨床信息通過標(biāo)準(zhǔn)化的語言展現(xiàn)出來，是智能化護理電子病歷實現(xiàn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[8]。通過信息化建設(shè)減化護理病例書寫，體現(xiàn)整體護理的完整性和精簡的護理文書資料的全面性，是重癥監(jiān)護系統(tǒng)面臨的問題[9]。醫(yī)院重癥監(jiān)護系統(tǒng)的皮膚護理信息中包含皮膚保護、皮膚問題和壓瘡信息3個方面，體現(xiàn)了壓瘡發(fā)生的前中后3個階段，根據(jù)患者當(dāng)前情況進行評估：①如果只是皮膚保護則勾選相應(yīng)的保護措施，如氣墊床保護，透明貼保護，使用體位墊等；②如果出現(xiàn)皮膚問題如水泡、淹紅及皮疹等，可勾選相應(yīng)具體措施，如水泡內(nèi)液體無菌注射器抽取及局部減壓等；③如果出現(xiàn)壓瘡問題，則可勾選相應(yīng)的處理措施，如清潔創(chuàng)面，請質(zhì)量管理組協(xié)助護理等，并可準(zhǔn)確、一致和規(guī)范地描述壓瘡的具體信息，系統(tǒng)全面的知識庫可有效提示護理人員采取相應(yīng)措施。重癥護理皮膚護理知識庫界面如圖4所示。

圖4 重癥護理皮膚護理知識庫界面圖

患者壓瘡部位深度、面積和所采取的措施等均設(shè)置了多項可選擇內(nèi)容及相應(yīng)片語描述的知識庫，其中部位的描述采用4方位人體圖形直視化標(biāo)記與文字描述相結(jié)合，填寫者只需對選項進行選擇即可，而深度、面積預(yù)測值已預(yù)設(shè)為三維數(shù)據(jù)(含單位)，護士只需要錄入數(shù)值；每日對患者進行評估時，對病情無變化的患者，可右鍵插入前1日的描述信息，體現(xiàn)數(shù)據(jù)智能化延續(xù)，即護士在交接的基礎(chǔ)上對患者皮膚問題、防控措施的確認與核查，數(shù)據(jù)自動帶入并顯示修改，可避免數(shù)據(jù)重復(fù)錄入的錯誤與不一致，又避免盲目的復(fù)制粘貼，保證臨床決策的針對性和連續(xù)性。重癥監(jiān)護系統(tǒng)的應(yīng)用，患者皮膚護理交接準(zhǔn)確率，由紙質(zhì)交接單的78%提升至97%。

3 壓瘡風(fēng)險管理體系應(yīng)用效果

3.1 體現(xiàn)風(fēng)險管理

壓瘡風(fēng)險管理體系有利于動態(tài)實時監(jiān)控及持續(xù)改進重癥護理，傳統(tǒng)的壓瘡報告管理因信息量大、環(huán)節(jié)多和信息反饋周期長，導(dǎo)致護理部對全院壓瘡的監(jiān)控出現(xiàn)信息滯后，動態(tài)情況不明，持續(xù)監(jiān)控困難等問題[10]。醫(yī)院ICU壓瘡風(fēng)險管理體系的應(yīng)用體現(xiàn)了護理的專業(yè)思維，可提升護理預(yù)防觀察的及時性和準(zhǔn)確性，智能化評價預(yù)警可有效警示護理人員，體現(xiàn)了前瞻性監(jiān)控，處理中結(jié)構(gòu)化的記錄方式，方便不同年資護士的使用，標(biāo)準(zhǔn)護理措施和模版式記錄方式可實現(xiàn)護理記錄的一致性與連續(xù)性，每月護理部終末病歷質(zhì)量控制檢查中，病例質(zhì)量書寫明顯高于之前，有效提高了護理安全管理[11]。醫(yī)院除重癥監(jiān)護系統(tǒng)動態(tài)追蹤壓瘡信息，將不良事件上報護理管理系統(tǒng)外，鼓勵護理人員主動報告護理安全不良事件，并經(jīng)壓瘡風(fēng)險管理體系上報系統(tǒng)三級審核，強化壓瘡管理，在上報初期就進行根本原因分析。①由當(dāng)班護士在護理管理系統(tǒng)中填寫壓瘡上報表，包括當(dāng)事人信息、患者基本信息、患者風(fēng)險評估、壓瘡事件發(fā)生前后采取的護理措施、壓瘡部位及其程度以及損害的具體說明及整個事件的陳述；②護士長進行初級審核，應(yīng)用根本原因分析，把根本原因分析融入到不良事件管理中，從疾病因素、患者因素、護士因素及醫(yī)技因素等多方面分析壓瘡發(fā)生的原因，并針對不良事件的發(fā)生原因總結(jié)出相應(yīng)改進措施，督查改進措施的落實；③大外科護士長負責(zé)高級審核，督查護士長工作，提出科室意見；④護理部負責(zé)終極審核，對整個事件進行審核并提出相應(yīng)意見，逐級監(jiān)管不良事件的分析及后續(xù)措施的落實和記錄。

3.2 強化不良事件追蹤改進

醫(yī)院不良事件實施網(wǎng)絡(luò)直報，護士長需網(wǎng)上記錄于護士長手冊，并按管理流程進行管理，追蹤檢查實行護士長、大外科護士長及護理部3重追蹤。護士長每月對上月發(fā)生的不良事件進行追蹤檢查，要求追蹤率100%，對相應(yīng)問題及改進措施進行督查，多次督查均無問題則視為通過，對追蹤檢查發(fā)現(xiàn)的問題納入下月檢查范疇，直至問題改善為止，呈閉環(huán)管理；大外科護士長對護士長工作進行督查并提出相應(yīng)管理意見；護理部追蹤督查，所有記錄均記錄于網(wǎng)絡(luò)。對典型案例，相關(guān)人員要進行交流，從多視角考查各環(huán)節(jié)的實施質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題當(dāng)面指出，并給予指導(dǎo)，對不可避免的不良事件，護理部討論分析后在護士長例會上進行經(jīng)驗分享。

4 結(jié)語

壓瘡風(fēng)險管理體系的建立，使信息內(nèi)容真實準(zhǔn)確、客觀全面，可指導(dǎo)壓瘡高風(fēng)險患者實施前瞻性監(jiān)控，落實干預(yù)措施；可使護理人員對安全管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)加強監(jiān)控，全面掌控壓瘡不良事件，有效提高護士風(fēng)險識別和應(yīng)對能力，降低或避免護理不良事件發(fā)生，保障護理質(zhì)量和患者安全[12]。