宋 健 鄧愛兵 李 楊 毛建軍 王 姜 張 帥 李真真 徐 鋒* 劉海燕

目前，肺結(jié)核的診斷主要依靠胸影像學(xué)、臨床癥狀及實驗室檢查綜合判斷，確診往往需痰液檢查到抗酸桿菌或痰抗酸桿菌培養(yǎng)陽性，但由于臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)不典型，加上由于化療、免疫功能障礙，結(jié)核桿菌的某些生物學(xué)特性發(fā)生變異，常規(guī)涂片檢查往往不易發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌[3-4]。同時，痰菌含量少或呈L型結(jié)核菌、肺部病灶局限未與引流支氣管相通等因素，均可致使痰涂片檢查陰性[5]。由于氣管鏡可直觀肺部病變部位，并在病變部位直接取材(目前常用肺泡灌洗術(shù)取材)，極大提高了標(biāo)本診斷陽性率，但其檢出率仍有待提高。采用氣管鏡毛刷刷檢送檢結(jié)核分枝桿菌基因(tuberculosis DNA，TB-DNA)的檢測方法國內(nèi)尚未見報道。為明確針對肺結(jié)核患者診斷價值最高的檢測方案，本研究選取對痰涂片陰性結(jié)果的肺結(jié)核患者，采取不同取材方式對其進行診斷分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2016年10月至2018年4月滄州市人民醫(yī)院收治的234例痰涂片陰性肺結(jié)核患者，其中男性121例，女性113例；年齡16～67歲，平均年齡(38.15±5.24)歲；病程0.5～10個月，病程中位數(shù)3.6個月；220例患者存在咳嗽、咳痰及咯血等癥狀；63例患者存在不同程度的發(fā)熱；38例患者存在明顯的胸悶、氣促癥狀；136例患者X射線平片表現(xiàn)為密度不均勻的斑片狀低密度影、鈣化及空洞；單純表現(xiàn)為阻塞性肺炎41例；肺不張56例；17例患者存在結(jié)節(jié)、軟組織腫塊影；9例患者存在局限性肺氣腫；3例患者具有兩肺彌漫栗粒影。對所有患者行胸部CT檢查時發(fā)現(xiàn)：49例患者表現(xiàn)出斑塊狀浸潤影改變；67例患者具有支氣管擴張表現(xiàn)；9例患者檢出有局限性肺氣腫，且明顯可見局部支氣管狹窄。所有受檢者均用肺泡灌洗和毛刷刷檢收集痰液標(biāo)本后行熒光定量PCR檢測TB-DNA?；颊邔z測方案知情同意，并簽署同意書，本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有研究對象在入院后均存在不同程度的發(fā)熱、乏力、消瘦及呼吸困難等臨床表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)結(jié)合多項影像學(xué)與實驗室檢查判定為疑似肺結(jié)核；②納入患者有纖維支氣管鏡及肺泡灌洗術(shù)和刷檢適應(yīng)證；③痰涂片結(jié)核桿菌檢測為陰性結(jié)果。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有多項重要器官功能障礙者；②孕婦、免疫抑制者；③有纖維支氣管鏡及肺泡灌洗術(shù)和毛刷刷檢禁忌證者；④嚴重肺動脈高壓；⑤本次研究檢查前1個月采用抗凝藥物進行治療；⑥支氣管肺活動性出血。

1.3 儀器設(shè)備

采用ET 260型電子支氣管鏡(日本OLYMPUS公司)。

1.4 檢查方法

1.4.1 支氣管鏡檢查方法

采用ET 260型電子支氣管鏡(插入部外徑4.9 mm，工作孔道2.2 mm)對患者進行支氣管鏡的檢查，檢查方式參考《診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南(2008年版)》[6]相關(guān)操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范執(zhí)行，檢查前參考血常規(guī)、凝血功能以及心電圖等常規(guī)檢查結(jié)果，對患者病情進行綜合評估。采用2%利多卡因進行麻醉處理后在電子支氣管鏡的輔助下對患者各段支氣管進行詳細檢查。參考胸部CT檢測結(jié)果對主要病變區(qū)域采用保護性套管黏膜刷刷檢，經(jīng)鉗孔將黏膜刷插入至病變部位，稍加壓力旋轉(zhuǎn)刷擦3次，取出黏膜刷待檢。行支氣管肺泡灌洗處理，支氣管肺泡灌洗方法為：首先通過對患者胸部CT檢查圖像進行詳細分析，明確主要病變區(qū)域作為灌洗區(qū)域，后將支氣管鏡末端插入支氣管開口部位，選用0.9%氯化鈉注射液(NaCl)50 ml作為灌洗液，將灌洗液溫度控制在37 ℃左右，通過注射器由工作孔道注入20 ml灌洗液后進行負壓吸引回吸收灌洗液，需保證吸收率＞40%。

1.4.2 熒光定量PCR檢測TB-DNA

無菌灌洗瓶取回收的灌洗液5 ml，Eppendorf試管回收黏膜毛刷標(biāo)本5 ml，各加入4% NaOH溶液，振蕩5 min，室溫放置30 min，2000 r/m離心10 min，棄上清液，在所得沉淀物樣本中加入50 μl DNA提取液，振蕩混勻后，行沸水浴10 min，10000 r/min離心5 min，取上清液進行DNA擴增。采用結(jié)核核酸檢測試劑盒進行檢測，嚴格遵照試劑盒說明書步驟進行操作。

1.5 觀察與評價標(biāo)準(zhǔn)

(1)肺泡灌洗液或黏膜毛刷標(biāo)本培養(yǎng)分離得到分枝桿菌，后續(xù)鑒定明確為結(jié)核分枝桿菌，即可確診為肺結(jié)核。

(2)統(tǒng)計不同支氣管鏡介導(dǎo)標(biāo)本的患者診斷陽性率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料采用n(%)表示，組間比較采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同介導(dǎo)標(biāo)本的TB-DNA 檢測結(jié)果分析

肺泡灌洗液提取標(biāo)本采用TB-DNA檢測顯示，234例患者中陽性144例，黏膜毛刷刷檢提取標(biāo)本陽性213例，肺泡灌洗液提取標(biāo)本陽性診斷率低于黏膜毛刷刷檢提取標(biāo)本的陽性診斷率，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=19.32，P＜0.05)，見表1。

表1 肺結(jié)核患者不同檢查方法的TB-DNA檢測結(jié)果

2.2 安全性分析

234例患者均順利完成支氣管鏡檢查，其中1例患者發(fā)生黏膜出血，2例氣促，1例氣胸，不良事件發(fā)生率為1.7%，給予對癥處理后均緩解。

3 討論

肺結(jié)核疾病臨床治療中早期準(zhǔn)確診斷及采取針對性的治療方式對結(jié)核病患者預(yù)后有重要意義。有研究[7]指出，痰涂片抗酸染色在針對肺結(jié)核疾病臨床診斷中應(yīng)用價值較為顯著，其具有簡便、快捷及特異性高的優(yōu)點。但上述檢查方法在實際臨床應(yīng)用時陽性檢出率較低，敏感度起伏程度較大，因此造成的誤診與漏診情況較為明顯[8]。Campos等[9]認為，入院治療的肺結(jié)核患者在進行痰涂片檢查時，超過50%的患者檢測結(jié)果均呈陰性，其認為造成上述情況發(fā)生的原因主要為：細菌負荷程度低、痰液質(zhì)量低、涂片質(zhì)量低、患者自身存在免疫缺陷以及引流支氣管不暢等。痰菌陰性的肺結(jié)核患者隱匿性極高，因此臨床診斷較為困難，同樣均有一定傳染性，對患者生活質(zhì)量影響程度較高，甚至未經(jīng)及時治療可能威脅到其生命安全。大多學(xué)者采用TB-DNA、痰涂片以及病理活檢等方法檢查，發(fā)現(xiàn)TB-DNA、痰涂片以及病理活檢對肺結(jié)核患者敏感度與特異性最高的為TB-DNA檢查[10-12]。在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，所采用的病理活檢對肺結(jié)核患者具有一定的創(chuàng)傷性，且其檢測結(jié)果可能受到患者自身及外界多方面因素的影響，準(zhǔn)確性還有待商酌[13]。涂片抗酸染色一直是檢測結(jié)核桿菌的首選方法，該檢測方式取樣簡便，操作簡單，檢測時間短，但部分肺結(jié)核患者排菌量較少，在取得樣本后送檢過程中容易受到外界因素影響，多次檢測重復(fù)性較差，因此檢測所得陽性表達率較低。肺泡灌洗液標(biāo)本采用TB-DNA檢查與涂片檢查法對比而言其診斷靈敏度具有較為顯著的優(yōu)勢，同時在臨床應(yīng)用時具有檢測時間短、受外界影響程度低的優(yōu)點[14]。黏膜毛刷刷檢作為一種新型技術(shù)已被臨床應(yīng)用于肺結(jié)核的診斷，通常都采用的是涂片抗酸染色法，但對應(yīng)用氣管鏡毛刷刷檢送檢TB-DNA的檢測方法國內(nèi)尚未見報道。隨著氣管鏡技術(shù)的推廣普及，必將會給肺結(jié)核的快速準(zhǔn)確診斷帶來更多的檢測方法，提供更廣闊的思路。

近年來，隨著支氣管鏡檢查技術(shù)在臨床中的飛速發(fā)展，其在針對肺結(jié)核患者的臨床診斷中逐漸受到重視。支氣管鏡檢技術(shù)在單獨應(yīng)用時僅能對氣管支氣管結(jié)核進行診斷，而無法在內(nèi)鏡觀察下對其他類型結(jié)核進行判斷[15]。支氣管鏡檢下毛刷刷檢取樣后進行細菌學(xué)以及病理學(xué)檢查，取得滿意效果，可有效提高對患者肺部病變情況的檢出。毛刷刷檢對于肺部疾病的診斷目前研究較少，王學(xué)敏等[16]通過纖維支氣管鏡下毛刷刷檢取液通過細胞學(xué)檢查在肺癌診斷中的陽性預(yù)測值為95.92%，診斷效能較高。然而本次研究中肺泡灌洗液提取標(biāo)本采用TB-DNA檢測陽性檢出率為61.54%，明顯低于黏膜毛刷刷檢提取標(biāo)本的陽性診斷率91.03%，差異明顯。在安全性方面所有患者均順利完成支氣管鏡檢查，不良事件發(fā)生率為1.7%，且給予對癥處理后均緩解。表明兩種取材方法安全可靠，且支氣管鏡下黏膜毛刷刷檢對疑難肺結(jié)核的診斷價值更高。

支氣管鏡下采用黏膜毛刷刷檢取材后行熒光定量PCR檢測TB-DNA對于痰涂片陰性肺結(jié)核患者具有較高診斷效能。