楊 林 雷振濤 史玉強(qiáng) 張 保*

近年來(lái)，由于受到生存環(huán)境、飲食及生活習(xí)慣改變的影響，腎結(jié)石患者數(shù)量逐年增多，而腎結(jié)石的致病因素較多，其發(fā)病機(jī)制主要與尿液成分改變、尿液平衡被打破有關(guān)[3]。腎結(jié)石是青壯年的高發(fā)人群，多見(jiàn)于20～50歲正值壯年的勞動(dòng)力人群，其中男性是女性的2～3倍，兒童腎結(jié)石發(fā)病率普遍較低[4]。腎結(jié)石患者臨床癥狀多樣，包括腰部絞痛、血尿、腎積水、發(fā)熱等，也有很多患者在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石，且無(wú)任何癥狀[5]。

體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)是近年來(lái)臨床應(yīng)用較為廣泛的一種腎結(jié)石治療手段，但有學(xué)者研究指出，應(yīng)用ESWL治療腎結(jié)石，雖然能有效緩解患者臨床癥狀，但實(shí)際碎石率和結(jié)石清除率不高，結(jié)石殘留較多，后期疾病復(fù)發(fā)率較高，并不適用于所有患者[7]。為尋找一種更加安全有效的治療方法，本研究對(duì)超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)單通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy with holmium laser，PCNLHL)和ESWL治療的腎結(jié)石患者的治療效果進(jìn)行分析評(píng)估，探討PCNLHL應(yīng)用于腎結(jié)石治療中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年5月至2018年5月航天中心醫(yī)院收治的93例腎結(jié)石患者，按隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組(46例)和對(duì)照組(47例)。觀察組中男性30例，女性16例；年齡25～57歲，平均年齡(44.96±2)歲；平均病程(1.20±0.43)年，平均結(jié)石直徑(2.60±1.20)mm；左側(cè)結(jié)石20例(占43.48%)，右側(cè)結(jié)石26例(占56.52%)。對(duì)照組中男性35例，女性12例；年齡23～60歲，平均年齡(44.96±2)歲。平均病程(1.22±0.46)年，平均結(jié)石直徑(2.63±1.27)mm；左側(cè)結(jié)石19例(占40.43%)，右側(cè)結(jié)石28例(占59.57%)。兩組患者一般資料比較無(wú)差異，有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《尿石癥(精)》[8]中關(guān)于各類型腎結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合腎結(jié)石診斷；②患者和家屬一方拒絕參與研究，或未簽署知情同意書(shū)；③并發(fā)肝腎、心肺等實(shí)質(zhì)性臟器功能障礙；④伴有其他免疫性、急慢性或傳染性疾病。

1.3 儀器設(shè)備

采用V型電磁式體外沖擊波碎石機(jī)(深圳惠康醫(yī)療設(shè)備公司)；LOGIQ-E型超聲波系統(tǒng)(美國(guó)通用電氣公司)。

1.4 治療方法

(1)l兩組患者入院后均接受常規(guī)對(duì)癥治療，對(duì)照組在此基礎(chǔ)上加用ESWL治療，觀察組加用超聲引導(dǎo)下PCNLHL治療。

(2)對(duì)照組采用V型電磁式體外沖擊波碎石機(jī)，治療前不予麻醉，參數(shù)設(shè)置為電壓15 kV、沖擊能量40%，可根據(jù)實(shí)際情況相應(yīng)調(diào)節(jié)，1000～4000次。治療結(jié)束后可采用影像學(xué)技術(shù)檢查治療效果，若仍有體積較大的結(jié)石存在，可安排進(jìn)行二次ESWL治療。

(3)觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)單通道PCNLHL治療，術(shù)前常規(guī)全麻，患者呈截石位，膀胱鏡下插入輸尿管導(dǎo)管，合并對(duì)側(cè)輸尿管結(jié)石者先行經(jīng)尿道輸尿管鏡下鈥激光碎石，隨時(shí)完成后常規(guī)放置雙J管。調(diào)整患者為俯臥位，將腎區(qū)腹部墊高后使用扇形凸陣超聲探頭探查第11、12肋間和肋下區(qū)域，同時(shí)對(duì)腎臟進(jìn)行徹底探查，確定目標(biāo)腎盞、穿刺點(diǎn)、穿刺角度和深度，在超聲引導(dǎo)下行腎穿刺操作，選取18 G穿刺針，先穿刺至腎包膜外，后根據(jù)超聲圖像顯示調(diào)整角度穿刺至目標(biāo)腎盞穹隆部，擴(kuò)張建立皮腎(F16)或F18通道，所有患者均建立單通道，在輸尿管鏡下行鈥激光碎石，后經(jīng)人工取出或灌注沖出。檢查患者腎臟有無(wú)異常，術(shù)后常規(guī)留置輸尿管及造瘺管。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；術(shù)后檢查記錄比較兩組患者手術(shù)碎石率、術(shù)后3 d清除率和結(jié)石殘留率；測(cè)定兩組患者治療前后血紅蛋白(hemoglobin，Hb)濃度和血肌酐(serum creatinine，Scr)水平并比較。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；率(%)表示計(jì)數(shù)資料，采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間及治療前后血液檢測(cè)結(jié)果比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，觀察組明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.453，P＜0.05)；治療前兩組患者Hb濃度和Scr水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后兩組Hb濃度Scr水平較治療前均明顯降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.536，t=5.341；P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組腎結(jié)石患者手術(shù)時(shí)間和治療前后血液檢測(cè)結(jié)果比較(x-±s)

2.2 手術(shù)效果比較

兩組手術(shù)碎石率和術(shù)后3d結(jié)石清除率比較，觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=9.984，x2=12.711；P＜0.05)；結(jié)石殘留率比較，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=12.711，P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組腎結(jié)石患者手術(shù)效果比較(%)

2.3 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后恢復(fù)期間，觀察組中有3例(占6.52%)患者出現(xiàn)不同程度的出血、疼痛和感染癥狀；對(duì)照組中有9例(占19.15%)患者出現(xiàn)不同程度的出血、疼痛、感染和腎周血腫癥狀。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=7.129，P＜0.05)。

3 討論

有研究顯示，截至2010年中國(guó)成人腎結(jié)石患病率為5.8%，其中男性患病率為6.5%，女性患病率為5.1%，以此估算目前中國(guó)約有6120萬(wàn)成人腎結(jié)石患者，其中男性約3470萬(wàn)人，女性約2650萬(wàn)人[9-10]。如何提升腎結(jié)石的治療效果不僅是臨床醫(yī)療學(xué)者研究的重點(diǎn)內(nèi)容，也逐漸成為社會(huì)各界廣泛關(guān)注的問(wèn)題[11]。

為尋找一種更加安全有效的治療方法，本次研究對(duì)超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)單通道PCNLHL治療以及ESWL治療進(jìn)行比較，其結(jié)果顯示，結(jié)石清除率對(duì)比中觀察組明顯高于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，顯示PCNLHL在腎結(jié)石治療中確有較佳的應(yīng)用價(jià)值。ESWL一直是臨床應(yīng)用較為廣泛的結(jié)石清除手段，其原理是利用高頻聲波通過(guò)聚焦原理從體外傳入震碎結(jié)石，相較于傳統(tǒng)手術(shù)，ESWL優(yōu)勢(shì)明顯：①無(wú)需開(kāi)刀，有效避免了治療性損傷；②痛苦小，無(wú)副損傷，ESWL碎石過(guò)程中無(wú)需麻醉，患者無(wú)劇烈疼痛，且對(duì)其他軟組織、血管和骨骼都不造成損傷[12]。但ESWL也有較大的缺陷，ESWL粉碎結(jié)石和清除結(jié)石的效率明顯低于內(nèi)窺鏡碎石技術(shù)，約為70%～80%，且往往需要多次碎石才能達(dá)到較好的結(jié)石清除率，碎石效果容易受到結(jié)石大小、結(jié)石類型、腎臟解剖結(jié)構(gòu)和患者身材影響，因此臨床應(yīng)用時(shí)有較為嚴(yán)苛的條件限制[13]。

PCNLHL是目前腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)的一個(gè)重要組成部分，是臨床治療上尿路結(jié)石的主要方法之一，其腎結(jié)石清除率可達(dá)90%以上。PCNLHL的原理是采用釔鋁石為激活媒質(zhì)，摻敏化離子鉻、傳能離子銩、激活離子鈥的激光晶體制成的脈沖激光裝置產(chǎn)生的新型激光[14-15]。其優(yōu)點(diǎn)是激光光纖細(xì)小，便于進(jìn)行精細(xì)的腔內(nèi)操作，適用于各種腔內(nèi)手術(shù)。其對(duì)軟組織具有精確的消融、汽化、切割、凝固、止血作用以及良好的碎石功能，安全高效、適用范圍廣、手術(shù)創(chuàng)傷小，相較于其他碎石技術(shù)優(yōu)勢(shì)顯著[16-17]。在超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)單通道入路，更提升了手術(shù)精準(zhǔn)性和安全性，對(duì)提升患者預(yù)后生活質(zhì)量亦有積極意義[18-20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，可見(jiàn)PCNLHL手術(shù)安全性明顯高于ESWL。

郝繼東等[21]將收治的100例腎結(jié)石患者隨機(jī)分為兩組，分別給予PCNLHL和ESWL治療，結(jié)果顯示，PCNLHL組患者結(jié)石清除率明顯優(yōu)于ESWL組，手術(shù)時(shí)間也明顯短于ESWL組，患者預(yù)后生活質(zhì)量也明顯高于ESWL組，為此得出PCNLHL術(shù)應(yīng)用于腎結(jié)石治療中效果顯著的結(jié)論。雖然研究?jī)?nèi)容有一定差異，但以上學(xué)者與本次研究結(jié)論均證實(shí)了微創(chuàng)PCNLHL應(yīng)用于腎結(jié)石治療中的應(yīng)用價(jià)值。

超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)單通道PCNLHL治療腎結(jié)石效果顯著，具有結(jié)石清除率高、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，且治療安全性高。