劉俊峰 蘇 菁 王月紅 王義成 溫德惠

近年來(lái)，組織多普勒應(yīng)變、應(yīng)變率和二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)已經(jīng)廣泛用于評(píng)價(jià)右心室(right ventricular，RV)功能[1-2]。特別是二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)，無(wú)角度依賴(lài)性，還可以客觀(guān)、定量的分析心肌局部和二維層面整體的功能。然而，二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)要求聲學(xué)斑點(diǎn)在固定的二維平面中運(yùn)動(dòng)，因此會(huì)導(dǎo)致追蹤結(jié)果相對(duì)不精確，且不能分析心肌實(shí)時(shí)的三維結(jié)構(gòu)[3]。三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)具有無(wú)“跨平面失追蹤”特點(diǎn)，又可以同步捕捉心臟功能的大量信息，能夠客觀(guān)、全面及較為敏感和準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)心臟功能[4]。而既往三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)多用于左室功能的評(píng)價(jià)，對(duì)右室的研究較少。

腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)是一種心室分泌的激素，常用來(lái)評(píng)價(jià)左室功能紊亂，是衡量心室功能的重要指標(biāo)[5-6]。既往研究發(fā)現(xiàn)，BNP與RV功能障礙有關(guān)，其可以作為預(yù)測(cè)肺動(dòng)脈高壓(pulmonary arterial hypertension，PAH)患者預(yù)后的指標(biāo)[7]。本研究采用三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)聯(lián)合BNP的檢測(cè)，對(duì)PH患者RV功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2016年9月至2018年3月在河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院治療的50例PAH患者，其中慢性阻塞型肺疾病28例，瓣膜病12例，肺栓塞6例，結(jié)締組織病4例；50例患者中原發(fā)性PAH為8例，有肺栓塞病史10例，經(jīng)CT檢查有肺部炎癥27例。根據(jù)RV功能狀態(tài)將50例PAH患者分為RV正常組(RV功能正常)和RV減退組(RV功能減退)，每組25例；同期選擇25名健康體檢者作為健康對(duì)照組。RV正常組中男性12例，女性13例；平均年齡(47.21±3.54)歲；心率(79.35±2.64)次/min；收縮壓(114.35±9.21)mmHg，舒張壓(72.57±4.27)mmHg；體質(zhì)量指數(shù)(21.25±3.31)kg/m2。RV減退組中男性12例，女性13例；平均年齡(46.52±2.67)歲；心率(81.05±7.04)次/min；收縮壓(115.37±8.01)mmHg，舒張壓(72.99±6.07)mmHg；體質(zhì)量指數(shù)(21.34±5.04)kg/m2。健康對(duì)照組中男性11名，女性14名；平均年齡(46.25±3.32)歲；心率(78.25±10.01)次/min；收縮壓(113.25±7.25)mmHg，舒張壓(70.15±3.54)mmHg；體質(zhì)量指數(shù)(20.89±6.34)kg/m2。三組受檢者一般資料比較無(wú)差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)心電圖、超聲心動(dòng)圖和CT等檢查明確無(wú)心肺疾病，且均為竇性心律。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①左室功能異常；②肺動(dòng)脈狹窄和右室流出道梗阻；③三尖瓣病變；④右室安裝起搏器；⑤右室心肌梗死或有原發(fā)性心肌病。

1.3 儀器設(shè)備

采用EPIQ 7C型彩色超聲診斷儀(荷蘭Philips公司)，配備探頭X5-1，頻率1～5 MHz；DxI800型全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(美國(guó)貝克曼公司)；ADVIACentaur-CP型全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(德國(guó)西門(mén)子公司)。

1.4 檢查方法

患者取左側(cè)臥位，囑其平靜呼吸。采集常規(guī)超聲圖像，轉(zhuǎn)至全容積采集模式，將探頭放于心尖，將右心室圖像置于圖像的中央，啟動(dòng)全容積模式，采集4個(gè)連續(xù)的心動(dòng)周期，圖像采用TOM TEC軟件分析。軟件可自動(dòng)識(shí)別右心室心尖四腔、兩腔和三腔切面，確定三尖瓣的中點(diǎn)位置，描記心內(nèi)膜追蹤線(xiàn)，在心尖四腔心、兩腔心、三腔心切面和右心室基底水平、乳頭肌水平及心尖水平3個(gè)短軸切面調(diào)整內(nèi)膜追蹤線(xiàn)，使之與右室內(nèi)膜貼合，隨后開(kāi)始追蹤分析。輸出右室射血分?jǐn)?shù)(right ventricular ejection fraction，RVEF)、右室收縮期末期容積(right ventricular end-systolic volume，RVESV)和右室舒張末期容積(right ventricular end-diastolic volume，RVEDV)?；颊呷朐?4 h內(nèi)抽取肘靜脈血5 ml于EDTA抗凝管中，靜置1 h后，2500 r/min離心15 min。取血漿采用吖啶酯化學(xué)發(fā)光法，使用ADVIA-Centaur-CP型全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀進(jìn)行BNP的檢測(cè)[9]。

1.5 觀(guān)察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

在心尖四腔切面手動(dòng)描繪右室面積，計(jì)算右室面積變化率(FAC)。在心尖四腔觀(guān)察三尖瓣最大反流速度(V)，三尖瓣最大反流壓差(PG)=4 V2。在右室無(wú)流出道梗阻狀態(tài)下，肺動(dòng)脈收縮壓(pulmonary artery systolic pressure，PASP)=PG+右房壓(RAP)[8]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用(x-±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例(%)表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)；相關(guān)性檢驗(yàn)采用Pearson分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 三組受檢者常規(guī)超聲測(cè)量結(jié)果比較(x-±s)

表2 三組受檢者三維斑點(diǎn)追蹤成像結(jié)果比較(x-±s)

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲測(cè)量結(jié)果比較

三組REVED和MPA的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨著左室功能的減退，RVEF、TVSPV和右室面積變化率逐漸下降，而PASP逐漸升高，三組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.647，F(xiàn)=20.314，F(xiàn)=6.667；P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 三維斑點(diǎn)追蹤成像結(jié)果比較

三組受檢者GCS的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨著左室功能的減退，RVEDV和RVESV逐漸增加，而三維RVEF和GLS逐漸降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=12.324，F(xiàn)=10.324，F(xiàn)=20.140，F(xiàn)=13.548；P＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 血漿BNP水平比較

三組受檢者血漿BNP水平，健康對(duì)照組為(13.56±3.01)ng/L，RV正常組為(230.64±23.84)ng/L，RV減退組為(840.24±65.14)ng/L，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=45.214，P＜0.001)。

2.4 血漿BNP與三維斑點(diǎn)追蹤成像指標(biāo)相關(guān)性分析

BNP與RVEDV、RVESV、三維RVEF、GLS有較好的相關(guān)性(r=0.448，r=0.426，r=-0.354，r=-0.605；P＜0.05)，而B(niǎo)NP與GCS無(wú)相關(guān)性(r=0.254，P=0.124)。

3 討論

PAH的本質(zhì)是肺血管阻力增加，肺循環(huán)壓力的長(zhǎng)期增高可導(dǎo)致RV功能障礙，所以早期評(píng)價(jià)RV功能非常重要[10]。三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)具有無(wú)“跨平面失追蹤”特點(diǎn)，又可以同步捕捉心臟功能的大量信息，能夠客觀(guān)、全面、較為敏感和準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)心臟功能[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，健康人群、PAH的RV功能正?；颊吆蚉AH的RV功能降低患者之間血漿BNP和三維斑點(diǎn)追蹤成像指標(biāo)(RVEDV、RVESV、RVEF和GLS)有明顯差異，表明二者對(duì)RV功能的評(píng)價(jià)有重要價(jià)值。

本研究發(fā)現(xiàn)，與RV正常組比較，PAH患者GLS明顯下降，且RV功能降低的患者GLS更低，這與田新橋等[12]的研究一致。RV心肌主要由縱行方向的淺層螺旋肌構(gòu)成，收縮期時(shí)RV在淺層縱向肌纖維的牽拉下，心底部逐漸移向心尖并向室間隔靠，并且在室間隔的協(xié)同下將RV的血液擠向肺循環(huán)，因此右室縱向心肌在收縮期時(shí)發(fā)揮重要作用，所以評(píng)價(jià)右室整體功能是主要評(píng)價(jià)心室縱向整體功能[13]。本研究中，三組間GCS的比較無(wú)差異，表明RV縱向螺旋形心肌發(fā)生重構(gòu)較環(huán)形心肌早，RV整體的收縮功能并不是環(huán)形心肌和縱向心肌收縮能力的疊加。PAH病情的長(zhǎng)期進(jìn)展可導(dǎo)致心內(nèi)膜下間質(zhì)纖維化和血管纖維增生，最終導(dǎo)致心肌收縮和舒張功能的下降，因此會(huì)出現(xiàn)PAH患者GLS下降。此外，RV的收縮和舒張末期容積也會(huì)發(fā)生相應(yīng)的變化[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著左室功能的減退，RVEDV和RVESV逐漸增加，而三維RVEF和GLS逐漸降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果與Kleijin等[16]研究一致。

BNP是一種心室肌分泌的激素，常用來(lái)評(píng)價(jià)左室功能紊亂，是衡量心室功能的重要指標(biāo)[5]。長(zhǎng)期PAH使RV容量符合增加，心室壁壓力增大，使心肌BNP分泌增多，以調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)[17]。既往研究發(fā)現(xiàn)，BNP水平的升高也可以反映RV功能[18-19]。本研究發(fā)現(xiàn)，健康人群、PAH的RV功能正常患者和PAH的RV功能降低患者BNP的水平差異較大，表明BNP對(duì)RV功能的評(píng)價(jià)有一定意義。

通過(guò)相關(guān)性分析，本研究發(fā)現(xiàn)，BNP與RVEDV、RVESV、三維RVEF、GLS和GCS有較好的相關(guān)性，表明二者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)評(píng)價(jià)PAH患者右室功能的意義可能更大。