張君香 王振光

胰腺炎是由于胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病，主要有腹痛、發(fā)熱和嘔吐等臨床表現(xiàn)，由胰腺存在出血甚至壞死等誘發(fā)，多可造成胰腺感染及壞死，嚴(yán)重者還存在持續(xù)性器官衰竭。流行病學(xué)研究[1]提示，急性胰腺炎的全球范圍內(nèi)的病死率高達(dá)30%左右，故胰腺炎早期診斷并給予綜合治療對提高治療效果具有重要意義。

研究證實(shí)，急性胰腺炎的發(fā)生發(fā)展過程多存在微循環(huán)障礙，而磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)及X射線計(jì)算機(jī)斷層掃描(X-ray computed tomography，CT)等影像技術(shù)均可在一定程度上對胰腺的微循環(huán)變化進(jìn)行反映，但CT軟組織分辨率相對較低，輻射劑量較大，無法清楚顯示膽胰管[2]。動態(tài)對比增強(qiáng)磁共振成像(dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging，DCE-MRI)因能夠?qū)ξ⒀苎瓑倪M(jìn)行較準(zhǔn)確評估而得到了臨床重視，但現(xiàn)階段關(guān)于急性胰腺炎的研究資料較少[3]。為此，本研究探討DCE-MRI在急性胰腺炎血流灌注診斷中血流灌注參數(shù)值變化，為急性胰腺炎嚴(yán)重程度的判斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年9月在濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院治療的72例急性胰腺炎患者，并將其納入觀察組，其中男性41例，女性31例；年齡32～67歲，平均年齡(46.49±14.49)歲；體重指數(shù)為(22.04±2.38)kg/m2。72例急性胰腺炎患者中水腫型56例，壞死型16例；根據(jù)磁共振嚴(yán)重度指數(shù)(MR Severity Index，MRSI)評分，輕度患者22例，中度患者30例，重度患者20例。同期將30名健康體檢者納入健康對照組，其中男性20名，女性10名；年齡31～68歲，平均年齡(47.10±11.27)歲；體重指數(shù)為(21.89±3.02)kg/m2。觀察組和健康對照組一般資料比較無差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為首次發(fā)?。虎诎l(fā)病3 d內(nèi)行MRI檢查；③患者及家屬知情同意。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性胰腺炎；②合并有惡性腫瘤、肝腎功能不全、低蛋白血癥、血液系統(tǒng)疾病等。

1.3 儀器與藥物

采用750 W型3.0T超導(dǎo)磁共振掃描儀(美國GE公司)；歐乃影對比劑(美國GE公司)。

1.4 掃描方法

采用750 W型3.0T超導(dǎo)磁共振掃描儀，32通道腹部相控線圈DCE-MRI掃描。所有受檢者空腹8 h，檢查前可進(jìn)行呼吸訓(xùn)練并盡量保持呼吸頻率及幅度一致性，訓(xùn)練患者吸氣和呼氣末屏氣并堅(jiān)持20 s，患者常規(guī)腹帶加用；受檢者常規(guī)T1WI、T2WI及脂肪抑制性T2WI掃描，對胰腺形態(tài)及信號進(jìn)行初步觀察，再行多反轉(zhuǎn)角LAVA序列動態(tài)對比增強(qiáng)掃描；平掃3期后2，5 ml/s注射歐乃影對比劑(0.1 mmol/kg)，隨后相同速率注射20 ml生理鹽水，共40期連續(xù)掃描。

1.5 圖像分析

利用圖像處理軟件(Omni-Kinetics Version V2.0.10)對多反轉(zhuǎn)角肝臟快速容積采集(liver acquisition with volume acceleration，LAVA)序列動態(tài)對比增強(qiáng)掃描進(jìn)行圖像分析處理。將圖像導(dǎo)入處理軟件后于腹股動脈處勾畫感興趣區(qū)域(region of interest，ROI)，于胰體、胰頭及胰尾勾畫出20 mm×20 mm～40 mm×40 mm大小的圓形ROI，盡量避開大血管及主胰管；此外，多層面勾畫ROI，選取3層，3個ROI，選取Extended Tofts Linear模型計(jì)算容積轉(zhuǎn)運(yùn)常數(shù)，比較血流灌注參數(shù)中對比劑容積轉(zhuǎn)換常數(shù)(Ktrans)、血漿容積(Vp)以及受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線下面積(area under curve，AUC)值[4]。

1.6 MRSI評分

采用MRSI對胰腺炎癥程度和壞死程度MR表現(xiàn)進(jìn)行評價(jià)，炎癥程度評分0～4分，壞死程度評分2～6分，最終得分為炎癥程度和壞死程度得分之和，輕度為0～3分，中度為4～6分，重度為7～10分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料采用(x-±s)表示，組間比較使用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料采用M(Q25，Q75)表示，組間比較使用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或百分比表示，組間比較使用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。置信水平為95%置信區(qū)間(confidence interval，95%CI)。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流灌注參數(shù)值比較

觀察比較兩組血流灌注參數(shù)中Ktrans、Vp及AUC值。觀察組Ktrans、Vp及AUC值(95%CI)分別為0.40(0.15～0.75)ml/min、0.40(0.15～0.75)和4.45(3.52～7.45)，明顯低于健康對照組的0.78(0.40～0.92)ml/min、0.24(0.12～0.35和6.63(4.62～9.34)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.922，Z=-3.102，Z=-2.982；P＜0.05)，見表1。

2.2 觀察組不同嚴(yán)重程度患者血流灌注參數(shù)值比較

觀察組不同嚴(yán)重程度患者血流灌注參數(shù)中Ktrans、Vp及AUC值(95%CI)比較。輕度患者Ktrans和AUC值明顯高于中度和重度患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.291，Z=-4.594；P＜0.05)；中度和重度患者Ktrans和AUC值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.921，Z=-1.811；P＞0.05)；觀察組不同嚴(yán)重程度患者Vp比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=1.821，P＞0.05)，見表2。

2.3 觀察組不同類型患者血流灌注參數(shù)值比較

觀察組不同類型患者血流灌注參數(shù)Ktrans、Vp及AUC值(95%CI)比較。觀察組壞死型患者Ktrans為0.28(0.10～0.34)ml/min，明顯低于水腫型患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.283，P＜0.05)；壞死型和水腫型患者Vp和AUC值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.033，Z=-0.892；P＞0.05)，見表3。

表1 觀察組和健康對照組血流灌注參數(shù)值比較(中位數(shù)，四分位間距95%CI)

表2 觀察組不同嚴(yán)重程度患者灌注參數(shù)值比較(中位數(shù)，四分位間距95%CI)

表3 觀察組不同類型患者血流灌注參數(shù)值比較(中位數(shù)，四分位間距95%CI)

2.4 典型病例分析

患者女性，61歲，MRI橫斷面T1WI、T2WI和增強(qiáng)掃描顯示胰腺壞死，同時(shí)胰尾周圍非液體信號影，增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化，Ktrans為0.25 ml/min，Vp為0.07，AUC為4.45。影像結(jié)果如圖1所示。

圖1 胰腺壞死DCE-MRI圖像

3 討論

急性胰腺炎臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點(diǎn)，屬于一類多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)[5-6]。急性胰腺炎腹部體征有上腹部明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、腸鳴音減弱或消失等，還可伴有嚴(yán)重的代謝功能紊亂，甚至并發(fā)一個甚至多個器官功能障礙，臨床普遍認(rèn)為急性胰腺炎的早期診斷及檢查為治療方案的準(zhǔn)確制定具有重要意義[7-8]。

Zhu等研究[9]證實(shí)，急性胰腺炎的發(fā)生和發(fā)展過程中多存在微循環(huán)障礙，如準(zhǔn)確、有效評價(jià)急性胰腺炎血流灌注情況，已成為現(xiàn)階段研究的重要方向。DCE-MRI屬于改良的MRI成像技術(shù)，對比劑注射后極短時(shí)間內(nèi)對選取層面進(jìn)行重復(fù)、連續(xù)掃描，不僅能夠有效對病變組織形態(tài)學(xué)改變進(jìn)行準(zhǔn)確反映，亦能準(zhǔn)確對器官的生理、病理變化進(jìn)行評估，進(jìn)而有效反映組織的血流灌注和微循環(huán)情況，為急性胰腺炎的早期診斷和治療提供更有價(jià)值的參考數(shù)據(jù)[10-11]。

本研究采用的Ktrans參數(shù)能夠評估ROI組織中血流灌注量及毛細(xì)血管滲透性；Vp能夠有效反映血管內(nèi)容積；AUV對ROI血流情況進(jìn)行整體反映。本研究中觀察組Ktrans、Vp及AUC值明顯低于健康對照組，其結(jié)果提示急性胰腺炎患者血流灌注較低，可能是因?yàn)榧毙砸认傺椎囊认偌?xì)胞受損激活了胰蛋白酶原及相關(guān)水解酶，產(chǎn)生的自由基和水解酶進(jìn)一步刺激血管活性因子和促炎細(xì)胞因子的釋放，損傷了血管內(nèi)皮而造成血管微循環(huán)障礙。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，觀察組輕度患者Ktrans和AUC值明顯高于中度和重度患者；中度和重度患者Ktrans和AUC值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組不同嚴(yán)重程度患者Vp比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其結(jié)果表明，急性胰腺炎輕度患者ROI血流灌注量較高，但Vp無法對不同程度胰腺炎患者的血流灌注進(jìn)行準(zhǔn)確反映，這可能是因?yàn)镵trans值取決于ROI組織血流灌注量與毛細(xì)血管滲透性的平衡，中度和重度患者Ktrans水平下降可能是因?yàn)檠鞴嘧⒘肯陆档窒搜軡B透性增加量所致[12-13]。進(jìn)一步對不同類型患者灌注參數(shù)Ktrans、Vp及AUC值比較發(fā)現(xiàn)，觀察組壞死型患者Ktrans明顯低于水腫型患者；壞死型和水腫型患者Vp和AUC值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述結(jié)果表明，DCE-MRI在急性胰腺炎血流灌注評估有助于急性胰腺炎類型的判斷。研究提示胰腺損傷主要分為兩個方面[14-15]：①毛細(xì)血管密度下降且多向性灌流；②小葉間動脈血流的下降，隨著急性胰腺炎的發(fā)展，滋養(yǎng)組織血供逐漸下降，患者進(jìn)而出現(xiàn)水腫及壞死等類型，這也與本研究結(jié)論一致。本研究發(fā)現(xiàn)，壞死型和水腫型患者Vp和AUC值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是因?yàn)閴乃佬鸵认傺字袃H包含胰周壞死，但胰腺實(shí)質(zhì)并未出現(xiàn)壞死，而所測得的Vp和AUC值均為胰腺實(shí)質(zhì)的灌注指標(biāo)，因此Vp和AUC值無顯著差異，但這也可能是因?yàn)楸狙芯繅乃佬鸵认傺讟颖玖枯^少所致，故還需要大樣本量研究進(jìn)一步證實(shí)。

DCE-MRI在急性胰腺炎血流灌注評估中有較重要意義，有助于急性胰腺炎嚴(yán)重程度的判斷。