唐 軍 董江寧* 李乃玉 王傳彬 韋樹華 韋 超 方 昕 曹 峰

軟骨肉瘤是一類起源于軟骨細(xì)胞或向軟骨分化的間葉組織細(xì)胞來源惡性骨腫瘤，發(fā)病率僅次于骨肉瘤。病理學(xué)根據(jù)細(xì)胞異型性、分化程度及侵犯狀況等分為低級(jí)別和中高級(jí)別軟骨肉瘤[1]。不同級(jí)別軟骨肉瘤治療方法不同，且患者預(yù)后與腫瘤分級(jí)密切相關(guān)。影像學(xué)檢查是軟骨肉瘤主要無創(chuàng)性診斷方法，術(shù)前CT和MR區(qū)分不同級(jí)別軟骨肉瘤，對(duì)于指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后尤為重要。目前，常采用臨床、影像和病理相結(jié)合綜合方法判斷軟骨肉瘤級(jí)別[2]。本研究通過研究不同級(jí)別軟骨肉瘤CT與MR聯(lián)合檢查的影像表現(xiàn)特征，探討其區(qū)分不同級(jí)別軟骨肉瘤的價(jià)值，以期提高軟骨肉瘤術(shù)前診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性搜集2012年1月至2017年12月中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附一院西區(qū)安徽省腫瘤醫(yī)院收治的22例軟骨肉瘤患者資料，其中男性12例，女性10例；年齡8～69歲，平均年齡(45.87±16.54)歲。按照病理分級(jí)分為低級(jí)別組(8例)和中高級(jí)別組(14例)。術(shù)前兩組患者中15例行CT和MR聯(lián)合檢查，5例僅行CT，2例僅行MR檢查，對(duì)兩組影像學(xué)特征在高低級(jí)別軟骨肉瘤分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。臨床癥狀和體征主要表現(xiàn)為腫塊或伴疼痛，部分患者病灶處局部功能障礙。患者性別、年齡及病灶最大徑、個(gè)數(shù)在低級(jí)別和中高級(jí)別兩組間均無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者CT、MR影像檢查與病理大標(biāo)本資料齊全；②病灶在中軸骨/扁平骨或四肢長(zhǎng)管狀骨。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床、影像和病理檢查資料不全；②CT和MR圖像不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 儀器設(shè)備

采用Discovery CT 750 HD型64排CT(美國(guó)GE公司)；MR設(shè)備為HDxt 3.0T型超導(dǎo)MR掃描儀(美國(guó)GE公司)。

1.4 影像檢查

采用Discovery CT750 HD型64排CT，依據(jù)病變部位常規(guī)平掃或平掃加增強(qiáng)。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流300～350 mAs，螺旋掃描模式。增強(qiáng)掃描前禁食6 h以上，增強(qiáng)采用高壓注射器經(jīng)肘前正中靜脈注射歐乃派克75～100 ml(300 mgI/ml)，注射速率2.0～2.5 ml/s，行動(dòng)脈期(18～25)s、靜脈期(45～65)s雙期掃描。CT原始圖像采用1.25 mm薄層重建，導(dǎo)入GE ADW4.5工作站行多平面重建及容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)技術(shù)等后處理。采用HDxt 3.0型T超導(dǎo)MR掃描儀，依據(jù)患者病變部位選擇不同的線圈，常規(guī)T1WI序列：重復(fù)時(shí)間(repetition time，TR)450～700 ms，回波時(shí)間(echo time，TE)15～20 ms，T2WI序列：TR200～4000，TE80～100 ms，T2WIfs或STIR序列：2000～4000 ms，TE50～100，TI130～150 ms，DWI：b值為800 s/mm2，激勵(lì)次數(shù)1次，TR4300 ms，TE45～55 ms。加掃矢狀位、冠狀位T1WI、T2WIfs。增強(qiáng)后行矢狀位或冠狀位LAVA-FLex掃描，對(duì)比劑為釓-塞酸二鈉(Gd-DTPA)，注射速率1.5～2.0 m/s，劑量0.1 mmol/kg。

1.5 圖像處理與觀察評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)所有患者CT和MR數(shù)據(jù)傳至GE AW4.5工作站及PACS系統(tǒng)。在未知病變病理分級(jí)情況下，由2名擅長(zhǎng)骨肌軟組織影像診斷主治醫(yī)師對(duì)CT、MR影像特征進(jìn)行獨(dú)立分析和測(cè)量。如果意見不統(tǒng)一，需由高級(jí)職稱醫(yī)師重閱協(xié)商后決定。

(2)觀察分析CT、MR影像表現(xiàn)和特征，包括骨髓或軟組織水腫、骨膨脹、皮質(zhì)增厚、皮質(zhì)破壞、骨膜反應(yīng)、軟組織腫塊、邊緣及分隔樣強(qiáng)化以及片狀無強(qiáng)化區(qū)的存在與否；分析影像鈣化或軟骨化的程度：①＜1/3為少量鈣化；②≥1/3為中、多量鈣化，測(cè)量病灶的長(zhǎng)徑。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用IBM SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以x-±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用Fisher確切概率法分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同級(jí)別軟骨肉瘤發(fā)生部位比較

低級(jí)別組的8例患者中，發(fā)生部位為股骨5例，脛骨1例，尺骨1例，胸椎椎體1例；病理為高分化4例，不典型軟骨肉瘤2例，普通型髓內(nèi)軟骨肉瘤1例，粘液型1例。中高級(jí)別組的14例患者中，部位為骨盆5例，骶尾部2例，肩胛骨2例，肱骨1例，股骨1例，腓骨1例，指骨1例，肋骨1例；病理為粘液型2例，余均為2～3級(jí)軟骨肉瘤。

2.2 兩組不同級(jí)別軟骨肉瘤CT和MR影像特征比較

表1 兩組軟骨肉瘤組間CT和MR影像特征分布比較

圖1 右前臂中上段尺骨干1級(jí)軟骨肉瘤CT和MR影像及病理圖

圖2 左肩胛骨2級(jí)軟骨肉瘤CT和MR影像及病理圖

圖3 左髂骨3級(jí)軟骨肉瘤CT和MR影像及病理圖

依據(jù)不同級(jí)別軟骨肉瘤CT和MR影像特征，兩組患者影像表現(xiàn)為軟組織腫塊伴骨質(zhì)破壞共16例(占72.7%)，低級(jí)別組3例，中高級(jí)別組13例；骨髓或軟組織水腫共13例(占59.1%)，低級(jí)別組2例，中高級(jí)別組11例；骨皮質(zhì)增厚共10例(占45.5%)，低級(jí)別組2例，中高級(jí)別組8例；骨膨脹共11例(占50.0%)，低級(jí)別組4例，中高級(jí)組別7例；骨膜反應(yīng)共5例(占22.7%)，低級(jí)別組1例，中高級(jí)別組4例。增強(qiáng)檢查15例，粘液湖樣無強(qiáng)化區(qū)12例(占80.0%)，低級(jí)別組1例，中高級(jí)別組11例。兩組骨髓或軟組織水腫、骨質(zhì)破壞以及軟組織腫塊在軟骨肉瘤之間分布差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4.031，x2=5.322，x2=7.865；P＜0.05)，余特征在兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，中高級(jí)別組軟骨肉瘤均可見粘液樣無強(qiáng)化區(qū)(見表1)。

2.3 不同級(jí)別軟肉瘤CT和MR影像表現(xiàn)及特征對(duì)比分析

(1)MR不同級(jí)別軟骨肉瘤呈稍長(zhǎng)T1和長(zhǎng)T2信號(hào)，CT對(duì)其骨化或鈣化顯示較好，不同級(jí)別軟肉瘤內(nèi)見不同程度骨化或鈣化，增強(qiáng)呈不均勻較明顯強(qiáng)化。低級(jí)別軟骨肉瘤腫塊、髓質(zhì)或軟組織水腫少見(如圖1所示)。

(2)中高級(jí)別軟骨肉瘤軟組織腫塊、骨質(zhì)破壞明顯及見大片無強(qiáng)化粘液區(qū)(如圖2和圖3所示)。

3 討論

3.1 軟骨類腫瘤分類及軟骨類腫瘤診斷與分級(jí)

WHO(2013)骨腫瘤分類把軟骨源性腫瘤分為良性、中間型和惡性[3]。目前，最常用軟骨肉瘤組織病理學(xué)分級(jí)是以2013年WHO骨和軟組織腫瘤分類為標(biāo)準(zhǔn)，按照軟骨細(xì)胞豐富程度、軟骨細(xì)胞異型程度、雙核細(xì)胞和核分裂象有無和多少以及軟骨基質(zhì)粘液變性有無和多少評(píng)定將軟骨肉瘤分為1、2、3級(jí)。但在組織學(xué)分級(jí)時(shí)，對(duì)于每一個(gè)具體病例，上述各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)改變程度常不一致，在區(qū)分不同級(jí)別軟骨肉瘤時(shí)常缺乏客觀性，難免帶有主觀性。此外，軟骨肉瘤的異質(zhì)性，在同一腫瘤內(nèi)常同時(shí)存在不同級(jí)別組織成分[4]。

研究已經(jīng)證實(shí)，軟骨肉瘤分級(jí)在預(yù)測(cè)生物學(xué)行為和預(yù)后方面有積極作用。低級(jí)別軟骨肉瘤生長(zhǎng)緩慢，很少發(fā)生轉(zhuǎn)移，5年生存率可達(dá)90%；中、高級(jí)別軟骨肉瘤5年生存率為40～50%。不同部位軟骨肉瘤生物學(xué)特點(diǎn)也存在差異，位于骨盆等中軸骨的軟骨肉瘤一般侵襲性較強(qiáng)，復(fù)發(fā)率高。低級(jí)別軟骨肉瘤一般采用局部病灶切除手術(shù)；中、高級(jí)別軟骨肉瘤主要采用更積極的治療手段，以防病灶復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[5]。在低級(jí)別與中、高級(jí)別軟骨肉瘤的鑒別中，活檢由于受到取材不充分，可能會(huì)導(dǎo)致軟骨肉瘤級(jí)別降低的可能性。在骨腫瘤、特別是軟骨類腫瘤診療中多學(xué)科協(xié)作越來越被強(qiáng)調(diào)，需要結(jié)合臨床、影像和病理綜合分析[6]。目前，X射線平片、CT與MR、核素成像和PET均不同程度應(yīng)用于骨軟骨類腫瘤診斷與分級(jí)。X射線作為常規(guī)檢查，在骨腫瘤診斷和鑒別方面有其不可或缺的重要作用。但在準(zhǔn)確界定病灶范圍及周圍結(jié)構(gòu)侵犯方面遠(yuǎn)不如CT和MR，在骨軟骨類腫瘤臨床診斷與鑒別中多采用CT平掃加MR平掃或增強(qiáng)的檢查模式[7]。

3.2 不同級(jí)別軟骨肉瘤CT與MR表現(xiàn)特征及其病理基礎(chǔ)

軟骨性腫瘤良惡性鑒別除了依據(jù)細(xì)胞學(xué)，還需要了解腫瘤的生長(zhǎng)方式，不同級(jí)別軟骨肉瘤其生長(zhǎng)方式也不相同，級(jí)別越高越表現(xiàn)出侵襲性的生長(zhǎng)方式[8]。軟骨類腫瘤病理級(jí)別可以發(fā)生進(jìn)展，良性軟骨腫瘤可以惡變?yōu)檐浌侨饬?，低?jí)別軟骨肉瘤可以演變成中、高級(jí)別軟骨肉瘤。不同級(jí)別軟骨肉瘤由于臨床分期和病理分級(jí)不同，表現(xiàn)出不同的影像學(xué)特征[9]。位于骨盆和長(zhǎng)骨干骺段或骨干多表現(xiàn)為膨脹性骨質(zhì)破壞，邊緣可有輕度骨質(zhì)硬化，骨皮質(zhì)變薄、中斷，骨膜反應(yīng)少見。不同病例軟組織腫塊大小差異大，部分病灶可見骨旁或骨外軟組織密度腫塊形成，其內(nèi)常見鈣化或骨化高密度影，鈣化可位于軟骨小葉內(nèi)和(或)分隔上，可多可少。MR一般呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，尤其T2WI呈明顯高信號(hào)，有一定的特征性。MR顯示軟骨小葉及其分隔有明顯優(yōu)勢(shì)。腫瘤與鄰近正常骨界面呈扇貝或花邊狀壓跡，其病理基礎(chǔ)與軟骨小葉膨脹性生長(zhǎng)有關(guān)。增強(qiáng)后軟骨肉瘤周邊和分隔一般明顯強(qiáng)化，呈弓環(huán)狀強(qiáng)化。腫瘤性粘液較明顯時(shí)，軟骨肉瘤小葉區(qū)呈大片狀粘液湖樣無強(qiáng)化區(qū)，彼此可融合連通，類似與惡性腫瘤中心壞死無強(qiáng)化區(qū)[10-11]。

在諸多影像學(xué)特征中，用于鑒別低級(jí)別與中、高級(jí)別軟骨肉瘤各家文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果不盡一致[12]。Douis等[13]研究表明，骨質(zhì)破壞、骨膜反應(yīng)、軟組織腫塊及腫瘤長(zhǎng)徑是區(qū)別長(zhǎng)管骨低、高級(jí)別軟骨肉瘤可靠征象，受試者工作特征下面積為0.956。本研究病例CT與MR影像學(xué)特征中，骨髓或軟組織水腫、骨破壞、軟組織腫塊在鑒別低級(jí)別與中、高級(jí)別軟骨肉瘤方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其病理基礎(chǔ)為軟組織腫塊伴骨破壞反映了腫瘤細(xì)胞豐富及病灶的侵襲性更大，骨髓或鄰近軟組織水腫表明病灶對(duì)周圍結(jié)構(gòu)侵犯的惡性特征，與過去研究相似。在骨膨脹或扇貝樣壓跡、骨皮質(zhì)增厚、骨膜反應(yīng)、鈣化程度及病灶長(zhǎng)徑方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這些征象多見于良惡性軟骨類腫瘤的鑒別，在軟骨肉瘤分級(jí)鑒別方面可靠性尚需要大樣本研究。有些研究表明，病灶長(zhǎng)徑對(duì)在四肢長(zhǎng)管骨中鑒別低級(jí)別與高級(jí)別軟骨肉瘤有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但本研究資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與本研究資料納入標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)過寬，更反映了高級(jí)別軟骨肉瘤的最主要特征有關(guān)。鈣化程度在鑒別良性與低級(jí)別軟骨肉瘤有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在中、高級(jí)與低級(jí)別軟骨肉瘤鑒別上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與不同級(jí)別軟骨肉瘤的鈣化均較少或中等量有關(guān)。邊緣及分隔樣強(qiáng)化是軟骨肉瘤特征性的影像表現(xiàn)之一，尤其是大片狀無強(qiáng)化區(qū)或粘液區(qū)一般多見于中、高級(jí)別軟骨肉瘤[14]。其病理基礎(chǔ)是腫瘤細(xì)胞異形型明顯，生長(zhǎng)相對(duì)較快或伴中心區(qū)壞死，同時(shí)腫瘤間質(zhì)中腫瘤血管成分豐富或分泌細(xì)胞外大量軟骨粘液樣基質(zhì)有關(guān)。這種腫瘤性粘液變性大體呈半液態(tài)的粘液，即鏡下軟骨基質(zhì)廣泛粘液變性，軟骨陷窩大部分消失，軟骨細(xì)胞呈幼稚的間葉細(xì)胞樣，可無明顯異型性，也不一定富于細(xì)胞，但容易種植、浸潤(rùn)、出現(xiàn)血管瘤栓或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，惡性程度比較高。腫瘤性粘液變性與退行性粘液性變有本質(zhì)區(qū)別，后者是指因缺血、缺氧等原因軟骨基質(zhì)局灶性粘液變性，軟骨陷窩仍存在，大體和鏡下為透明軟骨樣而非半液態(tài)粘液，在良性內(nèi)生性軟骨瘤和低級(jí)別軟骨肉瘤均可見[15]。本研究資料高級(jí)別軟骨肉瘤均可見無強(qiáng)化粘液區(qū)(100%)，低級(jí)別僅出現(xiàn)1例(25%)，印證了這點(diǎn)。

本研究局限性在于例數(shù)較少且是回顧性研究，病例入組可能存在偏倚。本研究?jī)H就軟骨肉瘤不同級(jí)別分組討論，未對(duì)發(fā)生在不同部位軟骨肉瘤和不同組織學(xué)類型進(jìn)行細(xì)分，這些都需要進(jìn)一步積累資料或作一些前瞻性的后續(xù)研究。

CT與MR聯(lián)合診斷在軟骨肉瘤術(shù)前診斷中發(fā)揮重要作用，在諸多影像表現(xiàn)中，本組資料提示骨髓或軟組織水腫、骨破壞、軟組織腫塊及片狀無強(qiáng)化區(qū)在鑒別低級(jí)別與中、高級(jí)別軟骨肉瘤的病理與分級(jí)診斷中有一定的臨床指導(dǎo)價(jià)值。