關(guān)紅博 金良紅

急性胰腺炎是消化系統(tǒng)最為常見的急腹癥，近年來發(fā)病率呈現(xiàn)升高趨勢，而急性重癥胰腺炎(acute severe pancreatitis，SAP)是臨床最為常見的類型，病死率較高，且病程較長，容易發(fā)生多器官臟器功能衰竭與胰腺的壞死，有報道稱病死率高達(dá)50%，因此早期對重癥胰腺炎患者識別并積極開展治療對改善患者預(yù)后和生存質(zhì)量至關(guān)重要[1]。以往臨床將血清學(xué)指標(biāo)作為監(jiān)測數(shù)據(jù)，常用的血清C反應(yīng)蛋白(serum c-reactive protein，CRP)屬于肝臟合成蛋白，在機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)時會急劇升高，降鈣素原(procalcitonin，PCT)也是常用的監(jiān)測人體炎癥反應(yīng)狀態(tài)的指標(biāo)，但是血清學(xué)檢查僅能作為診斷的依據(jù)，無法對胰腺壞死情況進(jìn)行分析。X射線計算機(jī)斷層掃描(X-ray computed tomography，CT)檢查作為臨床常用的篩查工具，可以為其臨床提供動態(tài)分析，明確胰腺出血和壞死情況，因此在SAP的診斷中發(fā)揮了重要作用[2]。本研究觀察了CT在診斷SAP患者并發(fā)感染、肝臟損害中的價值，以期為臨床提供指導(dǎo)和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2018年5月安康市人民醫(yī)院確診的90例SAP患者，根據(jù)SAP是否并發(fā)細(xì)菌感染將其分為感染組(39例)和未感染組(51例)。感染組中男性29例、女性10例，年齡27～59歲，平均年齡(46.2±10.5)歲；其中暴飲暴食22例、梗阻性胰腺炎8例、其他原因9例。未感染組中男性40例、女性11例，年齡26～59歲，平均年齡(45.5±9.0)歲：其中暴飲暴食32例、梗阻性胰腺炎12例、其他原因7例。兩組在年齡、性別及基礎(chǔ)病因比較無差異，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，患者知情并簽署同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考2004年中國急性胰腺炎診治指南中的標(biāo)準(zhǔn)確診的患者；②臨床表現(xiàn)為腹痛、血清淀粉酶或者脂肪酶水平升高較基礎(chǔ)水平3倍以上、經(jīng)CT或MRI檢查確診的患者；③SAP合并感染經(jīng)影像學(xué)或胰周細(xì)菌穿刺細(xì)菌學(xué)檢查確診。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝癌、胰腺癌及其他部位惡性腫瘤；②免疫功能疾?。虎奂韧橛懈腥拘圆∈?；④精神或認(rèn)知功能障礙；⑤伴有活動性上消化道出血；⑥合并其他重特大疾病。

1.3 儀器與試劑

采用Briliance系列16排螺旋CT(荷蘭飛利浦公司)。酶聯(lián)免疫吸附法測定CRP和PCT濃度變化，所有試劑均由南京建成生物制品有限公司提供。

1.4 檢查方法

(1)CT檢查：采用Briliance系列16排螺旋CT機(jī)進(jìn)行檢查，管電壓120 kV，管電流250 mA，層厚5 mm，視野40 cm×40 cm，掃描范圍從膈頂掃至雙腎下極，對患者肝門上3個肝脾顯示大的層面選取感興趣區(qū)，避開偽影后測量肝臟CT值并進(jìn)行平均值計算，與同層面多點(diǎn)測量脾CT平均值比較，由兩名經(jīng)驗豐富的影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立閱片，存在分歧進(jìn)行討論達(dá)成共識。

(2)血清學(xué)檢查：抽取患者空腹靜脈血5 ml，離心半徑15 cm、2000 r/min離心20 min，分離血清后，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定CRP和PCT濃度變化，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.5 觀察與評價指標(biāo)

CT檢查主要觀察胰腺體積增大、脂肪層模糊不清、多個區(qū)域胰液潴留、氣泡以及片狀壞死檢出率；檢測對比兩組患者的血清CRP和PCT。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。進(jìn)行正態(tài)分布分析，所有計量數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，計量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用x2檢驗；相關(guān)性分析采用Pearson線性相關(guān)性分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組影像學(xué)特征比較

感染組患者CT影像學(xué)顯示胰腺體積增大、脂肪層模糊不清、多個區(qū)域胰液潴留、氣泡以及片狀壞死檢出率均顯著高于未感染組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=5.804，x2=11.512，x2=24.638，x2=9.986，x2=13.765；P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組CT影像表現(xiàn)

(1)兩組患者入院后均接受了CT檢查，典型病例結(jié)果中，CT檢查顯示患者胰腺周圍、脾周圍積液，胰腺壞死范圍30%～50%(如圖1所示)。

(2)CT檢查顯示患者胰腺周圍膿腫形成、雙側(cè)胸腔積液，胰腺壞死范圍＞50%(圖2所示)。

2.3 兩組血清PCT和CRP水平比較

感染組患者的血清PCT和CRP水平均顯著的高于未感染組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=12.860，t=17.255；P＜0.05)，見表2。

2.4 兩組治療前后肝臟CT值比較

治療前，感染組患者的肝臟CT值低于未感染組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-6.887，P＜0.05)，治療后，感染組患者的肝臟CT值接近未感染組，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-1.451，P＞0.05)，見表3。

表1 兩組患者影像學(xué)特征比較

圖1 胰腺壞死范圍30%～50%壞死性胰腺炎CT圖像

圖2 胰腺壞死范圍＞50%壞死性胰腺炎CT圖像

表2 兩組患者血清PCT和CRP水平比較(x-±s)

表3 兩組患者治療前后肝臟CT值比較(HU，x-±s)

2.5 感染組肝臟CT值與血清PCT和CRP水平相關(guān)性

治療前，感染組患者的肝臟CT值與血清PCT和CRP水平均呈顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.618，r=-0.577；P＜0.05)，治療后感染組患者的肝臟CT值與血清PCT和CRP水平均無顯著的相關(guān)性(r=-0.084，r=-056；P＞0.05)。

3 討論

SAP是外科系統(tǒng)最為常見的疾病，臨床處理較為棘手，且短期范圍內(nèi)會造成多臟器功能損傷，容易出現(xiàn)不同程度的臟器功能障礙，嚴(yán)重者危及患者生命安全。近年來，隨著我國人群生活習(xí)慣改變，急性胰腺炎的發(fā)病率呈現(xiàn)升高趨勢，總體病死率在25%～40%[3]。SAP患者常合并有壞死區(qū)域繼發(fā)感染，故有報道[4]指出，壞死胰腺炎感染的發(fā)生率超過50%，在患者疾病早期階段機(jī)體出現(xiàn)功能紊亂對胰腺產(chǎn)生局部損傷，隨著體內(nèi)細(xì)胞因子激活后在人體形成全身炎癥反應(yīng)綜合征，病情進(jìn)展會導(dǎo)致器官功能衰竭。胰腺炎合并感染患者存在兩個死亡高峰期：一般發(fā)病一周內(nèi)會出現(xiàn)炎癥蔓延和胰周的壞死，器官功能衰竭情況決定了患者結(jié)局；另一死亡高峰期則是發(fā)病的第二周后，這一階段則是取決于胰腺壞死后繼發(fā)感染程度，繼發(fā)感染會導(dǎo)致體內(nèi)形成敗血癥，一旦感染無法得到有效控制最終會導(dǎo)致患者死亡[5]。因此，早期對胰腺炎合并感染患者開展診斷，并指導(dǎo)治療對改善患者預(yù)后具有至關(guān)重要意義。

血清學(xué)指標(biāo)一直是臨床診斷胰腺炎的常用方法，其檢查可以靈敏的反應(yīng)出患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度及變化情況，且靈敏度高。CRP屬于肝臟合成分泌的糖蛋白，是機(jī)體受到微生物侵犯或者組織發(fā)生損傷后分泌的急性時相性蛋白，正常人體內(nèi)CRP濃度極低，但是在機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)后會快速升高，一旦炎癥緩解即可迅速下降。有學(xué)者指出，在SAP患者發(fā)病后CRP濃度顯著提升，發(fā)病第2 d預(yù)測病變的敏感程度可以高達(dá)100%，特異性為95%，故CRP濃度反映了胰腺炎的嚴(yán)重程度，但是無法反應(yīng)出胰腺炎壞死情況[6]。PCT則是人體內(nèi)發(fā)生感染的重要指標(biāo)，胰腺炎合并感染患者體內(nèi)凝血機(jī)制紊亂，胰腺的缺血較為嚴(yán)重，因此造成體內(nèi)血小板的黏附程度增加，導(dǎo)致了PCT濃度間接性升高[7]。目前研究發(fā)現(xiàn)，SAP合并感染后患者最容易出現(xiàn)肝臟損傷，一方面出現(xiàn)肝臟損傷后人體T淋巴細(xì)胞發(fā)生特異性結(jié)合，會導(dǎo)致血管活性物質(zhì)釋放增多，血管通透程度增加，血容量下降，肝臟的血管發(fā)生擴(kuò)張，肝臟灌注被延緩，因此容易出現(xiàn)水腫和壞死[8]；另一方面胰腺組織內(nèi)的炎癥反應(yīng)因子釋放增加后誘導(dǎo)了肝臟組織內(nèi)形成大量的CRP，通過體液途徑在肝臟內(nèi)形成協(xié)調(diào)作用，引發(fā)干細(xì)胞發(fā)生壞死，炎癥細(xì)胞浸潤會導(dǎo)致肝實質(zhì)密度降低[9]。因此CRP和PCT目前在診斷和評估SAP治療提供了早期診斷依據(jù)。

血清學(xué)指標(biāo)雖然可以為臨床早期診斷提供依據(jù)，但是無法對胰腺炎患者胰腺壞死程度以對周圍組織侵犯情況進(jìn)行觀察，不利于醫(yī)生明確病變總體狀況。近年來，隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的飛速發(fā)展，CT檢查在臨床廣泛開展應(yīng)用，多層螺旋CT的使用使得檢查在掃描時間、層厚、成像時間等方面優(yōu)勢顯著，能夠獲取高質(zhì)量圖像并進(jìn)行分析[10]。研究發(fā)現(xiàn)，在CT檢查中胰腺炎患者會出現(xiàn)腹壁受累，表現(xiàn)出條索狀或者斑片狀的密度升高，通過增強(qiáng)檢查發(fā)現(xiàn)呈現(xiàn)出斑點(diǎn)狀、片狀的重度異常強(qiáng)化病灶，尤其是合并感染患者會顯示出肌肉腫脹和膿腫壁的環(huán)狀強(qiáng)化病灶，而且在膿腫的周圍出現(xiàn)斑片不均勻強(qiáng)化顯示[11]。CT檢查的使用一方面可以為患者診斷與分期提供了依據(jù)，改變了血清學(xué)檢查利用全身反應(yīng)癥狀間接評估胰腺損傷和程度，同時能夠量化描述胰腺實質(zhì)損傷，為胰腺炎分類評分提供了依據(jù)[12]。另一方面，臨床可以應(yīng)用增強(qiáng)CT技術(shù)改進(jìn)早期分級，通過觀察胰腺實質(zhì)衰減值進(jìn)行胰腺壞死嚴(yán)重程度的預(yù)測依據(jù)，由于癥狀輕微患者在胰腺周圍毛細(xì)血管網(wǎng)相對完整，血管出現(xiàn)舒張，在CT表現(xiàn)為胰腺腺體均勻增強(qiáng)，一旦出現(xiàn)增強(qiáng)減弱或者未出現(xiàn)在增強(qiáng)的區(qū)域則提示了血流量的減少，而且已經(jīng)證實了同胰腺缺血壞死有關(guān)[13]。在CT檢查下肝臟密度變化能夠反應(yīng)嚴(yán)重病變程度，當(dāng)患者在CT下出現(xiàn)肝臟持續(xù)減低密度則是表示嚴(yán)重反應(yīng)加重，而且本研究通過相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)肝臟密度CT值同CRP和PCT濃度呈現(xiàn)了負(fù)相關(guān)性，進(jìn)一步證實了胰腺炎并發(fā)感染形成炎癥因子釋放增多會對肝臟形成損傷，同時在CT上可以對肝臟密度變化進(jìn)行直觀觀察，經(jīng)過有效治療后病情好轉(zhuǎn)肝臟密度也會隨之升高[14-15]。

本研究顯示，感染組患者的胰腺體積增大、脂肪層模糊不清、多個區(qū)域胰液潴留、氣泡、片狀壞死檢出率均顯著的高于未感染組，表明在CT影像上合并感染的SAP患者會出現(xiàn)胰腺體積增大，胰液體潴、氣泡和片狀壞死等表現(xiàn)。感染組患者的血清PCT、CRP水平均顯著的高于未感染組，表明在合并感染SAP患者體內(nèi)PCT、CRP會高于未合并感染患者。治療前，感染組患者的肝臟CT值低于未感染組，表明合并感染SAP患者的肝臟CT值低，可以作為鑒別SAP患者是否出現(xiàn)感染的依據(jù)。通過相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，治療前感染組患者的肝臟CT值與血清PCT、CRP水平均呈顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系，表明SAP合并感染患者由于體內(nèi)釋放炎癥因子會對肝臟形成損傷，肝臟發(fā)生細(xì)胞水腫、變性壞死，在CT上呈現(xiàn)肝臟密度減低。

本研究優(yōu)勢在于證實了CT檢查對于SAP感染患者的鑒別，且肝臟密度改變可以反應(yīng)SAP患者肝臟損傷情況，和患者疾病嚴(yán)重程度具有相關(guān)性，但是本研究納入患者數(shù)量有限，未能對患者進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪觀察，因此還需要開展多中心、大樣本量、隨機(jī)性試驗進(jìn)行深入論證。

CT在診斷SAP患者并發(fā)感染、肝臟損害具有一定的臨床價值，對于指導(dǎo)臨床治療具有重要意義。