白洪忠 劉 寧 紀俊雨 郝 蒙 申 靜 李 雯*

肺栓塞是歐美地區(qū)病死率僅次于腫瘤及心肌梗死的繼冠心病、高血壓之后的第三大急性心血管疾病，而作為一種隱匿的高病死率疾病，嚴重威脅患者的生命安全[1-3]。肺栓塞是由于內(nèi)外源性栓子(其中95%來源于靜脈血管內(nèi)壁血栓或靜脈血管血栓中的氣體、瘤栓、羊水、脂肪等)堵塞肺動脈主干或分支形成的循環(huán)障礙性綜合征[4-5]。手術、創(chuàng)傷、長期臥床、懷孕、肥胖、惡性腫瘤、口服避孕藥、慢性肺源性心臟病以及先天凝血纖溶機制缺陷等均可成為肺栓塞發(fā)作的誘因[6]。臨床癥狀主要表現(xiàn)為咳嗽、胸悶、心悸、咯血、氣短、眩暈、休克、發(fā)紺、呼吸頻率加快、動靜脈充盈或搏動等[7]。但以上臨床癥狀缺乏特異性，易與肺炎、胸膜炎等其他疾病相混淆，漏診率可達67%～79%。

多層螺旋CT肺動脈造影(multislice spiral CT pulmonary angiography，MSCTPA)具有無創(chuàng)、安全、操作簡單、多方位多角度直觀呈現(xiàn)肺動脈血管特點和走向等優(yōu)勢，廣泛應用于不同程度肺栓塞的診斷中，其通過包括多平面重組(multi-planar reconstruction，MPR)、容積再現(xiàn)技術(volume rendering technique，VRT)以及最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)在內(nèi)的三維重建技術，全面直觀檢查肺動脈主干及分支的病變情況，避免小栓子的遺漏，提高肺栓塞的診斷正確率[8]。本研究旨在為進一步明確MSCTPA掃描用于肺栓塞診斷及病情嚴重程度評價的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2018年8月在河北省胸科醫(yī)院就診的82例肺動脈栓塞患者，其中男性47例，女性35例；年齡27～76歲，平均年齡(60.03±9.82)歲；臨床表現(xiàn)主要為胸悶、氣促、胸痛、咯血、咳嗽、雙下肢腫脹等，所有患者均給予MSCTPA掃描，觀察不同肺動脈充盈缺損的影像學特征。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①均行MSCTPA檢查；②臨床影像資料保存完整。

(2)排除標準：①有哮喘、心功能不全、心瓣膜病、心肌病、肺動脈高壓、肺源性心臟病等疾??；②對比劑過敏；③病情無法制動及建立靜脈通道者。

1.3 儀器設備

采用Sensation 16層螺旋CT機(德國西門子公司)。

1.4 檢查方法

患者取仰臥位，使用Sensation 16層螺旋CT機自胸廓入口至膈肌下緣進行掃描檢查，檢查過程囑患者屏氣一次完成。掃描條件：管電壓120 kV，管電流100～140 mAs，準直器寬度1.5～0.75 mm，螺距1.0～1.5 mm，層厚1 mm，層距1 mm，薄層重建。平掃后再增強掃描，取高壓注射器靜脈推注100 ml(350 mg/ml)的碘海醇對比劑，流速3.5 ml/s，17～20 s后開始掃描，隨即進行圖像三維重建，包括MPR、VRT及MIP。調(diào)節(jié)不同窗寬、窗位使肺部組織圖像達到最清晰狀態(tài)，觀察肺動脈、分支及栓子位置形態(tài)，評價栓塞程度并分型，對肺動脈栓塞指數(shù)與左心室短軸最大徑(LV)、右心室短軸最大徑(RV)、RV/LV和肺動脈直徑進行相關分析。

1.5 圖像分析

重建原始數(shù)據(jù)，重建厚度為0.625 mm，將薄層數(shù)據(jù)傳送至AW4.3圖像處理工作站，經(jīng)MPR、VRT及MIP等技術處理，標記軸位、冠狀位和矢狀位血栓有無情況，調(diào)整窗位、窗寬以使血栓影像達到最清晰狀態(tài)。

1.6 指數(shù)評價

參照Qanadli等對肺動脈栓塞進行評價，其評分標準為：①血栓部位評分，血栓位于肺段動脈則為1分，若位于中央肺動脈，其分數(shù)等同于遠端包括的肺動脈總數(shù)，即一個血栓位于一個以上解剖位置時分別進行計分，但計分不超過每個血管區(qū)域的最高計分，每例患者最高分為20分；②肺動脈阻塞程度評分，完全阻塞為2分，不完全阻塞為1分；③最終肺動脈栓塞指數(shù)評分為公式1：

式中n為肺動脈阻塞部位得分，d為肺動脈阻塞程度得分。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，兩組間比較使用t檢驗，相關分析采用Pearson相關分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 MSCTPA掃描情況

在82例患者中，MSCTPA共顯示肺動脈4782支，包括肺動脈干、肺葉肺動脈、左/右肺動脈以及部分亞段肺動脈，其中988支肺動脈出現(xiàn)不同程度栓塞，占20.66%；988支肺動脈中有212支為中心型充盈缺損，雙軌征占21.46%；有498支為偏心型充盈缺損，占50.40%；有77支呈為附壁血栓，占7.79%；有201支為完全阻塞型充盈缺損，占20.34%。

2.2 不同肺動脈栓塞指數(shù)患者LV和RV比較

肺動脈栓塞指數(shù)＞50%患者LV明顯低于肺動脈栓塞指數(shù)≤動脈栓的患者，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.933，P＜0.05)，而RV、RV/LV和肺動脈直徑明顯高于肺動脈栓塞指數(shù)≤50%的患者，差異有統(tǒng)計學意義(t=-4.620，t=-3.687，t=-4.257；P＜0.05)，見表1。

表1 不同肺動脈栓塞指數(shù)患者LV、RV及RV/LV等比較(x-±s)

2.3 相關性分析

將患者肺動脈栓塞指數(shù)與LV、RV、RV/LV和肺動脈直徑進行相關分析，結(jié)果顯示，肺動脈栓塞指數(shù)與LV呈負相關(r=-0.335，P＜0.05)，與RV和RV/LV呈正相關(r=0.376，r=0.366；P＜0.05)。

3 討論

肺栓塞是臨床上常見的肺部危重癥，病死率高達20%～30%。根據(jù)起病時間可將肺栓塞分為急性(發(fā)病后10 d以內(nèi))和慢性(發(fā)?。?0 d或存在原發(fā)急性栓塞，肺栓塞復發(fā)持續(xù)一個月以上)兩種。發(fā)病原因主要由于來自深部靜脈血栓脫落形成的栓子阻塞形成。高齡、靜脈血栓性疾病、創(chuàng)傷、腫瘤、妊娠以及長期制動等均可能成為肺栓塞的危險因素。肺栓塞的臨床癥狀缺乏特異性，易與冠心病、肺炎、心衰及心肌梗塞等相混淆。實驗室檢查僅作為輔助診斷，但無法為確診提供明確的依據(jù)。影像學檢查是肺栓塞最準確的診斷方法，而MSCTPA的發(fā)展及三維重建技術的應用，使得肺部血管成像技術突飛猛進的發(fā)展。MSCTPA價格低廉、無創(chuàng)、安全、操作簡單迅速、對肺部包括亞段血管栓塞程度和分型等的診斷正確率具有重要意義[9]。MSCTPA適應證范圍較廣，除對對比劑過敏、腎功能不全的患者均可行此檢查。趙渝等[10]研究報道，各級肺動脈不同形態(tài)的充盈缺損是肺栓塞最直接的MSCTPA影像學表征，具體分為：①中心性充盈缺損，MSCTPA影像學特征表現(xiàn)為靶征或軌道征，即栓子周圍被對比劑包圍；②偏心性充盈缺損，栓子形態(tài)不規(guī)則且栓子在肺血管中偏向一側(cè)，充盈缺損不對稱；③附壁血栓，栓子附著于血管內(nèi)壁，且表面不光滑，血管壁呈不規(guī)則增厚，管腔狹窄；④完全性栓塞，栓子完全堵塞肺動脈而導致管腔突然中斷，血栓血管較對側(cè)血管擴張。因肺動脈栓塞引起的肺梗塞、肺動脈高壓引起的主要間接征象有，支氣管動脈擴張、右心功能不全、局限性肺紋理稀疏等，與本研究結(jié)果一致[11-13]。

本研究結(jié)果顯示，肺動脈栓塞指數(shù)高于50%，LV減少，RV及RV/LV增加，表明栓塞程度與心功能關系密切，且肺動脈栓塞指數(shù)與LV呈負相關，與RV和RV/LV呈正相關，為臨床診斷提供科學依據(jù)。測量心功能相關指標不僅能評估肺栓塞嚴重程度，還能評估并發(fā)癥(心臟損傷)程度，與潘自兵等[14]研究報道結(jié)果一致。Karata?等[15]研究報道，MSCTPA對肺動脈主干栓塞的診斷特異性較高，診斷正確率高達100%，具有較高的特異性和靈敏度，其原因主要與MSCTPA的三維重建技術有關。MSCTPA的三維重建方法包括MPR、VRT及MIP。MPR對于水平走行的肺段及亞段肺動脈栓塞的診斷正確率較高，可準確顯示肺動脈5-6級分支，可多方位、多角度顯示肺動脈的解剖結(jié)構(gòu)和病變。Vazquez等[16]研究報道，MPR較其他重建方式具有較高的肺段及亞段肺動脈栓塞診斷正確率，是三維重建技術中的主流。VRT成像更立體直觀，有利于肺動脈干、葉及段動脈結(jié)構(gòu)清晰顯示；MIP顯示肺動脈全貌，且走行效果好，診斷肺動脈主干及分支均具有較高的診斷正確率，避免小栓子遺漏，提高肺栓塞診斷正確率。故以掌握三維重建技術為理論支持，結(jié)合軸位選擇更合適的重建方法，對提高肺栓塞診斷正確率具有重要意義。

MSCTPA在肺栓塞中有較好的診斷價值，其快捷、完全和無創(chuàng)的優(yōu)點，有助于病情嚴重程度的評價。本研究進一步驗證了MSCTPA在肺栓塞診斷中的臨床價值，確定其在不同形態(tài)肺栓塞充盈性缺損中的影像學特征及與心功能水平的關系，對疾病的診斷和預后評估具有重要的指導意義。