陳晶

摘要：目的：全面提升財務(wù)管理的效率和水平，提高公立醫(yī)院的服務(wù)水平和競爭能力。方法：在新醫(yī)改背景下，分析公立醫(yī)院財務(wù)管理的現(xiàn)狀及存在問題，提出財務(wù)管理的合理建議。結(jié)果：拓展財務(wù)管理職能，剖析財務(wù)管理的實現(xiàn)途徑。結(jié)論：完善財務(wù)管理運行機制，適應(yīng)新醫(yī)改的需求，滿足公立醫(yī)院生存和可持續(xù)發(fā)展需要。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；財務(wù)管理；創(chuàng)新

國務(wù)院辦公廳下發(fā)的《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕67號） 中指出，健全財務(wù)資產(chǎn)管理制度，推動“醫(yī)院管理規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化”。在新意見下公立醫(yī)院應(yīng)及時更新財務(wù)管理概念，拓展財務(wù)管理職能，建立管理會計體系，加強內(nèi)部審計與監(jiān)管，通過財務(wù)信息化建設(shè)，全面提升財務(wù)管理的效率和水平，提高公立醫(yī)院的服務(wù)水平和競爭能力。

一、公立醫(yī)院財務(wù)管理現(xiàn)狀

《醫(yī)院財務(wù)制度》指出醫(yī)院財務(wù)管理的主要任務(wù)是收支管理、預(yù)算管理、成本管理、資產(chǎn)管理及內(nèi)控管理。在院長領(lǐng)導(dǎo)下的總會計師負(fù)責(zé)制的體系下，醫(yī)院建立了以轉(zhuǎn)型發(fā)展、結(jié)構(gòu)調(diào)整的預(yù)算管理制度，尚需重申預(yù)算的權(quán)威性與嚴(yán)謹(jǐn)性，強化預(yù)算在資源配置中的杠桿作用；健全了以績效評價為導(dǎo)向的成本管理制度，成本控制目標(biāo)與管理措施跟進(jìn)，成本核算智能化滯后；建立了一系列的采購、庫存管理制度，加強了資產(chǎn)、合同、采購管理，基本實現(xiàn)資產(chǎn)的保值增值；健全了財務(wù)內(nèi)控制度，做到有章可循，尚需深化制度高于領(lǐng)導(dǎo)決策的意識。

二、公立醫(yī)院財務(wù)管理存在問題

（一）財務(wù)管理體制不健全，財務(wù)管理僅局限于醫(yī)院經(jīng)濟活動

公立醫(yī)院財務(wù)部門疲于應(yīng)付財務(wù)管理中預(yù)算管理無權(quán)威，成本核算不智能，內(nèi)控管理不到位的問題，而忽略了財務(wù)規(guī)劃與財務(wù)戰(zhàn)略問題，忽略財務(wù)管理方法與醫(yī)院目標(biāo)相結(jié)合問題，忽略了醫(yī)院財務(wù)管理體制的設(shè)計問題，財務(wù)管理僅局限于醫(yī)院經(jīng)濟活動。

（二）公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險控制意識薄弱，風(fēng)險處置能力不足，內(nèi)部監(jiān)督漏洞多

公立醫(yī)院缺乏科學(xué)的決策體系，對重大項目的投資大多僅限于市場調(diào)研缺乏系統(tǒng)的評估，尚有監(jiān)督不到位、過程不全面、信息不透明、績效不作為等諸多問題，監(jiān)督制度執(zhí)行無保證，同時財務(wù)人員風(fēng)控能力弱，無有效財務(wù)風(fēng)險預(yù)測，對風(fēng)險無防控，無法及時發(fā)現(xiàn)財務(wù)漏洞，往往采取事后彌補方式代替風(fēng)險監(jiān)測。

（三）財務(wù)信息化建設(shè)落后，無法動態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù)

財務(wù)管理時效性差、事后管理、不能追溯數(shù)據(jù)、無法動態(tài)管理等垢病，制約了財務(wù)監(jiān)管工作的開展，限制了醫(yī)院財務(wù)管理的創(chuàng)新，如何提高財務(wù)管理效率、優(yōu)化管理、保證數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)性、提高數(shù)據(jù)分析、整合能力是急需解決的問題。

（四）管理會計人才匱乏，不能有效支持醫(yī)院高層的經(jīng)營決策

公立醫(yī)院缺少管理會計人才，缺少復(fù)合型人才，缺少專業(yè)領(lǐng)域的精英，財務(wù)管理人才的團隊建設(shè)處在初級水平，財務(wù)管理水平不高，加強管理會計人才隊伍建設(shè)迫在眉睫。

三、公立醫(yī)院財務(wù)管理建議

（一）構(gòu)建符合法人治理結(jié)構(gòu)要求的財務(wù)管理體制，建立科學(xué)決策體系

公立醫(yī)院首先需改變原來以黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長分工負(fù)責(zé)制為主的治理結(jié)構(gòu)，在堅持個性化、堅持公益性的前提下，通過增設(shè)理事會、監(jiān)事會，完善以理事會為決策層、管理層為執(zhí)行層、監(jiān)事會為監(jiān)督層的法人治理結(jié)構(gòu)組織構(gòu)架，形成權(quán)力制衡關(guān)系，明確公立醫(yī)院所有權(quán)、決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)、監(jiān)督權(quán)的關(guān)系 ，健全財務(wù)治理體制和運行機制。

建立符合法人治理結(jié)構(gòu)要求的“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級管理”的財務(wù)管理體制，“誰支出誰承擔(dān)責(zé)任”與“容錯糾錯”機制并存，落實支出責(zé)任，徹底改變責(zé)任不清、追究難的局面。

建立科學(xué)的決策體系，對重大投資、重大項目進(jìn)行全程控制，成立專門的監(jiān)控小組，防止業(yè)務(wù)流程的錯誤及職務(wù)上的舞弊。

（二）強化財務(wù)管理基礎(chǔ)職能，創(chuàng)新職能緊跟而上

財務(wù)管理職能與時俱進(jìn)、推陳出新，形成業(yè)財一體化模式，重新塑造后的財務(wù)管理職能還應(yīng)包括戰(zhàn)略規(guī)劃與分析、目標(biāo)管理、風(fēng)險管理、信息整合、控費管理、績效優(yōu)化、重大投資決策參與、強化監(jiān)督與審計職能。

隨著醫(yī)改政策的深化，醫(yī)院的經(jīng)營理念也應(yīng)隨著變化，財務(wù)職能的創(chuàng)新也應(yīng)跟上醫(yī)改的節(jié)奏，適應(yīng)醫(yī)改需求。財務(wù)管理應(yīng)植入定量、精細(xì)的概念，抓住全員化、職能化、標(biāo)準(zhǔn)化的特征，優(yōu)化財務(wù)管理方式，提高財務(wù)分析能力，加強業(yè)績考核，尋找新動力，最大限度推動財務(wù)管理對醫(yī)院發(fā)展的促進(jìn)作用。

（三）財務(wù)管理實行目標(biāo)管理，為醫(yī)院履職提供有力保障

公立醫(yī)院應(yīng)制訂明確的財務(wù)管理目標(biāo)，短期目標(biāo)調(diào)整結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟利益最大化，中期目標(biāo)保證醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，長期目標(biāo)體現(xiàn)公益性質(zhì)、高質(zhì)量的增進(jìn)人民健康，運用財務(wù)戰(zhàn)略思維，以資金形式與醫(yī)院戰(zhàn)略融合，避免醫(yī)院無計劃、“拍腦袋”行為，準(zhǔn)確的財務(wù)戰(zhàn)略是最大的效益，失敗的財務(wù)戰(zhàn)略是最大的浪費。

（四）確定風(fēng)險控制目標(biāo)，形成財務(wù)監(jiān)督機制

因財務(wù)風(fēng)險種類繁多，有投資、庫存管理、流動性、資金、經(jīng)營、法律、道德等風(fēng)險，建立完善的財務(wù)風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)，確定風(fēng)控目標(biāo)，做到預(yù)警及時、全過程顯痕、異常鎖定、系統(tǒng)獨立、精準(zhǔn)預(yù)測，杜絕重大財務(wù)風(fēng)險的發(fā)生，對系統(tǒng)性風(fēng)險、運行偏離能實時、動態(tài)監(jiān)測，對輕微風(fēng)險及時遏制，讓風(fēng)險始終保持在可預(yù)見及可控狀況。

公立醫(yī)院財務(wù)監(jiān)督作為提高財務(wù)質(zhì)量的保障被重視，醫(yī)院都有較完整的內(nèi)控制度，內(nèi)外監(jiān)督組合，內(nèi)部監(jiān)督包括財務(wù)信息公開、民主監(jiān)督、專職監(jiān)督，外部監(jiān)督包括政府監(jiān)管、社會監(jiān)管等，對大額資金支出可成立專門的監(jiān)督平臺，最大化地提高監(jiān)督質(zhì)量，有效降低廉政風(fēng)險。

（五）充分發(fā)揮內(nèi)部審計作用，管理審計與財務(wù)審計共存

新醫(yī)改下的內(nèi)部審計應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念，把握審計重點，拓寬審計領(lǐng)域，承擔(dān)審計職責(zé)。公立醫(yī)院內(nèi)部審計不僅僅停留在預(yù)算審計、經(jīng)濟責(zé)任審計、工程審計，還應(yīng)對醫(yī)院的戰(zhàn)略、醫(yī)院中長期目標(biāo)、組織結(jié)構(gòu)、內(nèi)部控制、風(fēng)險管理進(jìn)行審計。

內(nèi)部審計以真實性、合規(guī)性為原則，以財務(wù)、管理、風(fēng)險為導(dǎo)向，以增值為目的，以治理為目標(biāo)，查清醫(yī)院決策流程、內(nèi)控制度的執(zhí)行，融入績效評價與內(nèi)部控制評價，對重大項目實時控制，對決策全過程監(jiān)控。審計者從糾察角度轉(zhuǎn)變?yōu)閰⒅\角度，以審促使醫(yī)院盡量做到有效率、有效果的辦事，提高管理素質(zhì)。

（六）控費管理是醫(yī)改重要目標(biāo)，是財務(wù)管理新職能

2016年國務(wù)院印發(fā)的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》指出，到2017年“全國公立醫(yī)院醫(yī)療費用增長幅度力爭降到10%以下”，同時臨床路徑的應(yīng)用與醫(yī)保支付方式的改革逼迫醫(yī)院加快控費管理工作部署?？刭M管理首先落實到人，由總會計師負(fù)責(zé)控費管理，作為總會計師職責(zé)之一。其次，“三醫(yī)聯(lián)動”抓重點，以控制藥品、衛(wèi)生材料的使用為主線。再次，實時跟蹤、動態(tài)監(jiān)測均次費用，控費工作即時跟進(jìn)，有分析、有改進(jìn)、有反饋、有落實。最后，加強績效考核，正向激勵。同時改善公立醫(yī)院補償機制，加大政府投入，建立控制醫(yī)療費用的合理機制。

（七）業(yè)財融合，信息先行，實現(xiàn)動態(tài)財務(wù)管理

2017年財政部為了適應(yīng)權(quán)責(zé)發(fā)生制政府綜合財務(wù)報告制度改革需要，規(guī)范行政事業(yè)單位會計核算，制定了《政府會計制度——行政事業(yè)單位會計科目和報表》，醫(yī)院從 2019年1月1日起執(zhí)行。政府新的會計制度實施對預(yù)算管理和管理會計提出更高要求，加上醫(yī)院集團化與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的模式催化財務(wù)共享中心模式，“智慧財務(wù)”悄然興起，大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)、交易電子化新技術(shù)的應(yīng)用，財務(wù)運營數(shù)據(jù)平臺、會計記賬機器人、移動報賬、智能分析、銀醫(yī)直聯(lián)、電子發(fā)票的識別的運用近在咫尺，多元化結(jié)算方式，以臨床部門的電子病歷、電子醫(yī)囑、DRG病種分析、物資消耗的數(shù)據(jù)為依據(jù)，結(jié)合醫(yī)保支付的合規(guī)性，與醫(yī)院財務(wù)以預(yù)算、過程控制、結(jié)果反饋的閉環(huán)管理的相結(jié)合，進(jìn)一步提升醫(yī)院的運營水平，改進(jìn)臨床醫(yī)療行為的著力點，提高醫(yī)療技術(shù)水準(zhǔn)，滿足病人對醫(yī)療的需求。

（八）創(chuàng)建優(yōu)秀的醫(yī)院文化，加強管理會計人才隊伍建設(shè)

公立醫(yī)院應(yīng)有良好的敦本高效的管理氛圍、人盡其才的人才氛圍，蹈厲奮發(fā)的學(xué)習(xí)氛圍，團結(jié)向上的團隊氛圍，崇尚醫(yī)匠精神的醫(yī)院文化，這樣的醫(yī)院才能留住人才。大數(shù)據(jù)的應(yīng)用需要高素質(zhì)的財務(wù)人員，財務(wù)管理創(chuàng)新需要專業(yè)化財務(wù)人員，管理會計人才需要專業(yè)素養(yǎng)與優(yōu)良品質(zhì)同時具備的財務(wù)人員，缺一不可。財務(wù)人員除了擁有專業(yè)知識，還需能堅守信仰、守潔修身，對工作有一顆敬畏之心。

公立醫(yī)院需要有創(chuàng)新思維、埋頭苦干、勇于擔(dān)當(dāng)、只爭朝夕的財務(wù)團隊，需要有財務(wù)能力、技術(shù)能力、溝通能力的CFO，實行“人才帶動，整體推進(jìn)”的人才培養(yǎng)計劃，才能充分發(fā)揮財務(wù)核心作用，有效執(zhí)行醫(yī)院經(jīng)營決策。

四、結(jié)語

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷推進(jìn)，財務(wù)管理工作也呈現(xiàn)出新特點、新問題，通過分析現(xiàn)狀及存在問題，提出合理建議，明晰財務(wù)管理職能，梳理財務(wù)管理的實現(xiàn)途徑，完善財務(wù)管理運行機制。公立醫(yī)院財務(wù)管理創(chuàng)新作為公立醫(yī)院改革的核心，理應(yīng)適應(yīng)新醫(yī)改的需求，滿足公立醫(yī)院生存和可持續(xù)發(fā)展需要。

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（作者單位：啟東市中醫(yī)院財務(wù)科）