姚曉英

一般認(rèn)為，自然流產(chǎn)后再次孕育前，應(yīng)及時(shí)查找流產(chǎn)的原因，并有針對(duì)性地予以治療，以收“亡羊補(bǔ)牢”之效。

自然流產(chǎn)的危險(xiǎn)因素盡量避免

1.自然流產(chǎn)的危險(xiǎn)因素為高齡產(chǎn)婦、有既往自然流產(chǎn)史及母親吸煙。年齡偏大是健康女性發(fā)生自然流產(chǎn)的最重要危險(xiǎn)因素。35歲以上婦女發(fā)生不孕癥和可能使妊娠復(fù)雜化的慢性疾病的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。妊娠并發(fā)癥，如異位妊娠、自然流產(chǎn)、胎兒染色體異常等的發(fā)生率也會(huì)升高。因此如果能在最佳育齡階段妊娠，盡量不要拖到高齡再妊娠。

2.自然流產(chǎn)的危險(xiǎn)因素包括既往自然流產(chǎn)史、多次妊娠史、不良生活習(xí)慣等。既往的產(chǎn)科病史是隨后妊娠結(jié)局的重要預(yù)測(cè)因素。隨著自然流產(chǎn)次數(shù)的增加，再次發(fā)生自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。有報(bào)道稱，發(fā)生1次自然流產(chǎn)后，未來(lái)妊娠的自然流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)約為20%，連續(xù)2次自然流產(chǎn)后為28%，連續(xù)3次或以上自然流產(chǎn)后為43%。不良生活習(xí)慣可以增加自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，比如大量吸煙（每日超過(guò)10支）與妊娠丟失的風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)。父親吸煙也會(huì)增加妊娠丟失的風(fēng)險(xiǎn)，甚至有報(bào)道妊娠女性暴露于二手煙也可能增加自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。考慮到吸煙的其他危害，戒煙能夠有總體健康獲益，應(yīng)推薦戒煙，尤其是有自然流產(chǎn)史的家庭。

中量或大量飲酒、攝入大量咖啡因可增加自然流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，使用某些藥物比如可卡因也可能是自然流產(chǎn)的危險(xiǎn)因素。孕前孕后這些不良習(xí)慣都應(yīng)該改正。

體重過(guò)輕或過(guò)重都需要糾正。研究表明，妊娠前體重指數(shù)小于18.5千克/（身高）米或大于25千克/（身高）米z均與不孕和自然流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)。鼓勵(lì)有妊娠計(jì)劃的女性維持正常的體重指數(shù)，以最大程度地保障生殖健康。

能夠檢查的項(xiàng)目盡量排查

1.胎兒染色體異常

自然流產(chǎn)最常見的原因?yàn)榕咛ト旧w異?；虮┞队谥禄?。胚胎或胎兒染色體異常引起的早期流產(chǎn)約占早期流產(chǎn)總數(shù)的50%-60%。染色體異常包括數(shù)目異常和結(jié)構(gòu)異常。流產(chǎn)發(fā)生越早，細(xì)胞遺傳學(xué)缺陷的發(fā)生率就越高。單基因、X連鎖或多基因或多因子異常，也可能會(huì)引起散發(fā)性或復(fù)發(fā)流產(chǎn)。胚胎或胎兒先天異常也可以引起自然流產(chǎn)。先天性異?？赡苡扇旧w異常或其他遺傳學(xué)異常、外在因素（如羊膜帶）或暴露于致畸物引起。潛在致畸因素包括母體疾?。ㄈ缪强刂撇患训奶悄虿。?、藥物及環(huán)境中的化學(xué)物質(zhì)（如汞）等。雖然環(huán)境因素是患者經(jīng)常關(guān)注的問(wèn)題，但目前還沒有高質(zhì)量的證據(jù)表明習(xí)慣性流產(chǎn)與哪些環(huán)境化學(xué)物質(zhì)有關(guān)?？赡芘c散發(fā)性自然流產(chǎn)有關(guān)的化學(xué)物質(zhì)包括砷、苯胺染料、苯、甲醛、殺蟲劑、鉛、汞等。因此，有自然流產(chǎn)史的患者，應(yīng)盡量避免接觸有毒有害的物質(zhì)。如果生活或工作環(huán)境中存在可能危害妊娠的物質(zhì)，建議等有害物質(zhì)消失后再考慮妊娠或脫離有害物質(zhì)的環(huán)境。

2.許多母體因素可能導(dǎo)致自然流產(chǎn)

妊娠期間孕婦的全身性疾病如嚴(yán)重感染、高熱、嚴(yán)重貧血、血栓性疾病、慢性疾病、高血壓等，都可能導(dǎo)致流產(chǎn)。妊娠期間發(fā)熱、妊娠前母體血壓較高等，都可能會(huì)增加自然流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。孕婦感染病原體（如單核細(xì)胞增多性李斯特菌、弓形蟲、細(xì)小病毒B19、風(fēng)疹病毒、單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒及淋巴細(xì)胞性脈絡(luò)叢腦膜炎病毒等）可能引起宮內(nèi)感染而引起胎兒或胎盤感染導(dǎo)致流產(chǎn)。建議在下次孕前治愈這些疾病。

女性生殖器官先天性或獲得性異常（如子宮縱隔、黏膜下平滑肌瘤和宮腔粘連）可影響著床和胚胎生長(zhǎng)。使官腔變形的平滑肌瘤會(huì)導(dǎo)致受孕困難并增加自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。這些異常建議在下次孕前進(jìn)行糾正。

母體內(nèi)分泌疾病，如甲狀腺功能障礙、庫(kù)欣綜合征、多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥、糖尿病血糖控制不良等，也會(huì)影響妊娠，導(dǎo)致自然流產(chǎn)。有上述內(nèi)分泌疾病患者要控制平穩(wěn)后再嘗試懷孕。

孕期創(chuàng)傷也會(huì)增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，孕后侵入性子宮內(nèi)操作，如絨毛膜絨毛取樣和羊膜穿刺術(shù)，或創(chuàng)傷會(huì)增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。能夠避免的應(yīng)盡量避免。

葉酸水平也是目前關(guān)注的原因之一。但研究發(fā)現(xiàn)胎兒染色體正常妊娠時(shí)葉酸水平對(duì)流產(chǎn)的發(fā)生率并無(wú)影響，有關(guān)葉酸代謝基因多態(tài)性是否與自然流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立相關(guān)目前尚不明確。

雖然尚無(wú)證據(jù)表明補(bǔ)充維生素可預(yù)防自然流產(chǎn)，然而仍常規(guī)推薦所有妊娠女性補(bǔ)充葉酸，以預(yù)防神經(jīng)管缺陷。

對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，還有可能存在下述原因，應(yīng)予檢查排除或糾正。宮頸機(jī)能不全是妊娠中期（而非妊娠早期）復(fù)發(fā)性妊娠丟失的一個(gè)原因。還有免疫因素，正常妊娠建立的每一步均有可能因免疫異常而導(dǎo)致妊娠失敗。有學(xué)者已將一些自身免疫疾病與不良產(chǎn)科結(jié)局相聯(lián)系，其中抗磷脂綜合征是唯一將妊娠丟失作為一個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)的免疫疾病。同種異體免疫異常也可能會(huì)通過(guò)類似移植排斥的機(jī)制引起復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。血栓易栓癥所致子宮胎盤循環(huán)異?？赡軙?huì)引起復(fù)發(fā)流產(chǎn)。遺傳性或獲得性易栓癥引起的血液高凝狀態(tài)，以及可能使機(jī)體易發(fā)生免疫排斥反應(yīng)或胎盤損害的免疫系統(tǒng)異常（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡），都是目前的研究熱點(diǎn)。

3.男性因素與自然流產(chǎn)

男方精子異常（如正常形態(tài)精子少、精子染色體的非整倍性），其伴侶有反復(fù)流產(chǎn)的傾向。男方高齡也可能是自然流產(chǎn)的一個(gè)危險(xiǎn)因素。

4.不明原因?qū)е碌淖匀涣鳟a(chǎn)

已充分證實(shí)的自然流產(chǎn)危險(xiǎn)因素，包括高齡產(chǎn)婦、既往自然流產(chǎn)史及母親吸煙。大部分自然流產(chǎn)都是由胚胎結(jié)構(gòu)異常或染色體異常引起的。

但需要提醒大家的是，即便做了全面的檢查，仍存在可能的未知原因?qū)е铝鳟a(chǎn)，對(duì)于個(gè)體病例，通常難以確定其自然流產(chǎn)的病因。在看似健康的女性中，在胚胎或胎兒的染色體和結(jié)構(gòu)均正常的情況下發(fā)生流產(chǎn)的原因尚不能確定。上述原因可能只是導(dǎo)致自然流產(chǎn)的部分原因，在自然流產(chǎn)中的具體比重很難明確判定。

總結(jié)一下，如果有自然流產(chǎn)史，可以在下次妊娠前做以下篩查。

全身檢查常規(guī)篩查血壓、血糖、甲狀腺功能等，有異常需要專科醫(yī)生做出最佳處理。

婦科檢查 了解有無(wú)生殖道異常。

特殊檢查 夫婦雙方染色體、孕婦血型、血栓易栓癥、相關(guān)免疫檢查、丈夫精液檢查等。

相應(yīng)治療 如果發(fā)現(xiàn)存在子宮結(jié)構(gòu)異常（如子宮縱隔、黏膜下平滑肌瘤、官腔粘連），丈夫精液常規(guī)異常，可予以糾正。有關(guān)免疫異常導(dǎo)致流產(chǎn)的治療也在有益的嘗試中。目前尚未發(fā)現(xiàn)藥物治療（如雌激素、維生素和阿司匹林）有效。

上述檢查是有一次自然流產(chǎn)就做還是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)才做，目前還有很多不同看法。除上述需要做的檢查和治療以外，還要改變不良生活習(xí)慣，不抽煙、體重不能過(guò)輕或過(guò)重、避免暴露或接觸致畸因素、避免特殊病毒感染。

等待下次妊娠前做好避孕

WHO推薦人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)結(jié)束至下次妊娠之間最少間隔6個(gè)月。可以在此期間進(jìn)行相關(guān)檢查。特別提醒流產(chǎn)后女性，在此期間做好避孕，推薦使用高效避孕方法。