代號(hào) ，李林峰 ，李雪榕 ，劉敏

（1.四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610041；2.四川華西法醫(yī)學(xué)鑒定中心，四川 成都 610041）

1 案 例

1.1 簡要案情

何某，男，41歲，某年4月20日被他人用鋼條打傷左小腿致左脛骨中段骨折，同時(shí)攝片見其骨折斷面骨質(zhì)呈蟲蝕樣改變。加害方認(rèn)為，由于何某左下肢患有疾病，故其左下肢遭受外力作用時(shí)更加容易骨折。公安機(jī)關(guān)委托本中心對(duì)何某的損傷程度以及傷病關(guān)系進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2 病史摘要

何某曾在某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診，診斷為“左脛骨中段孤立性漿細(xì)胞瘤”，經(jīng)放射治療后，復(fù)查MRI示左脛骨腫瘤縮小。4月22日因“被他人用鋼條打傷后左小腿疼痛、腫脹伴活動(dòng)受限2d”入院。查體見左小腿中段腫脹、壓痛明顯，皮膚張力高，有明顯骨擦音及骨擦感。X線片示：左脛骨中段骨折，斷面骨質(zhì)呈蟲蝕樣改變，并可見一游離骨塊。診斷：左脛骨中段骨折，左脛骨中段孤立性漿細(xì)胞瘤放、化療術(shù)后。入院后行“左脛骨腫瘤瘤段切除活檢術(shù)+血管、神經(jīng)探查術(shù)+腫瘤脛骨干置換術(shù)”。術(shù)中見左小腿中段有一直徑為3.0 cm腫瘤，完全包裹骨折斷端，剖開見腫瘤呈暗紅色魚肉樣，左小腿肌肉充血、水腫明顯。術(shù)后予抗感染、消腫等治療。術(shù)后病理診斷：漿細(xì)胞瘤浸潤，傾向漿細(xì)胞骨髓瘤。

1.3 法醫(yī)學(xué)鑒定

1.3.1 閱片所見

傷前MRI片（圖1A）示：左脛骨中段見一瘤樣腫塊，局部骨質(zhì)被破壞伴周圍軟組織浸潤，未見骨折征象。

傷后次日X線片（圖1B）示：左脛骨中段粉碎性骨折，骨折端銳利，密度無增高，無骨痂生長表現(xiàn)，整體呈分離狀態(tài)；左脛骨中段腫瘤，骨皮質(zhì)變薄，骨質(zhì)破壞呈蟲蝕樣。

同年6月3日X線片示：左脛骨干金屬假體置換術(shù)后改變。

圖1 何某左脛骨的影像學(xué)資料

1.3.2 體格檢查

同年8月3日，本鑒定中心對(duì)何某進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。查體：左小腿脛前有一條長30.5 cm縱行皮膚瘢痕，左小腿中段至下段腫脹，皮膚張力較高，左踝關(guān)節(jié)腫脹。余未見異常。

1.3.3 鑒定意見

（1）被鑒定人何某之損傷屬輕微傷；（2）被鑒定人何某左脛骨中段粉碎性骨折系其自身所患左脛骨中段漿細(xì)胞瘤與本次外傷共同作用所致（外傷為同等原因）。

2 討 論

現(xiàn)行“兩院三部”發(fā)布的《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)于傷病關(guān)系的處理以明確的條款作出了規(guī)定[1]。筆者認(rèn)為，對(duì)傷病共存的骨折案件進(jìn)行損傷程度鑒定，需要重點(diǎn)解決以下問題：（1）明確外傷、疾病因素與骨折的形成之間是否存在因果關(guān)系；（2）損傷與疾病各自在損害后果中原因力的大??；（3）依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)條款確定損傷程度。

本案例中，何某被鋼條打擊的部位為左小腿中段，骨折區(qū)域與暴力作用部位相吻合。傷前的影像學(xué)資料證實(shí)其左脛骨皮質(zhì)和小梁的連續(xù)性仍然完整，未見骨折征象，可排除受傷之前存在病理性骨折的可能；傷后第1天左脛骨的影像學(xué)表現(xiàn)為骨折端銳利，密度無增高，無骨痂生長表現(xiàn)，整體呈分離狀態(tài)；術(shù)中見骨折周圍肌肉組織充血、水腫明顯，新鮮骨折的診斷依據(jù)充分。左脛骨骨折的發(fā)生在時(shí)序規(guī)律、解剖學(xué)部位及邏輯規(guī)律等方面與外傷之間存在緊密的聯(lián)系。根據(jù)案情介紹和病史記載，致傷工具為一鋼條，該致傷物一般具有較強(qiáng)的硬度和一定質(zhì)量，便于持握，經(jīng)揮舞后能產(chǎn)生一定作用的機(jī)械性暴力，暴力作用于人體可對(duì)骨質(zhì)造成損傷。

根據(jù)初診病史記載，何某左小腿中段腫脹、壓痛，皮膚張力高，但受力局部體表無明確擦挫傷改變，術(shù)中僅見左小腿肌肉充血、水腫表現(xiàn)，影像學(xué)檢查僅見左脛骨連續(xù)性中斷，而與之鄰近的左腓骨未見骨折征象，提示何某本次外傷所遭受的機(jī)械性暴力并不足以造成同年齡段正常人脛骨骨折的損害后果。術(shù)后病理學(xué)檢驗(yàn)證實(shí)何某所患腫瘤為骨的孤立性漿細(xì)胞瘤，屬原發(fā)于骨骼的單發(fā)性惡性腫瘤，極少侵襲四肢長骨[2]。X線檢查顯示腫瘤對(duì)局部骨質(zhì)的破壞表現(xiàn)為蟲蝕樣改變，該影像學(xué)表現(xiàn)提示腫瘤的生物學(xué)特性為中度侵襲，其生長較為緩慢[3]。腫瘤可改變脛骨的正常結(jié)構(gòu)，患肢腫瘤及其附近的骨皮質(zhì)較非腫瘤部位骨皮質(zhì)呈現(xiàn)厚薄不均的結(jié)構(gòu)性破壞，導(dǎo)致何某左下肢承受自身重力和抵抗外界暴力打擊的功能有所降低。何某傷后第1天X線片提示左脛骨骨折區(qū)域恰位于骨干中段腫瘤侵襲的部位。根據(jù)腫瘤的發(fā)生發(fā)展規(guī)律、生長特性、對(duì)骨質(zhì)的破壞情況，結(jié)合腫瘤與骨折的解剖學(xué)關(guān)系，以及影像學(xué)資料對(duì)比分析，認(rèn)為傷者自身所患疾病與左脛骨骨折的損害后果之間存在一定的因果關(guān)系。綜上分析，被鑒定人何某左脛骨骨折為外界暴力和自身疾病共同作用所造成的損害后果，上述傷、病因素單獨(dú)存在的情況下，均難以導(dǎo)致左脛骨骨折等損害后果的發(fā)生。故認(rèn)為外傷和疾病在骨折中的作用力大小相當(dāng)，外傷為同等原因。因此，根據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》總則第4.3.2條之規(guī)定，何某系本次外傷和自身所患疾病共同作用造成左脛骨粉碎性骨折，應(yīng)降低損傷程度等級(jí)，評(píng)定為輕微傷。

《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于傷病關(guān)系處理的規(guī)定體現(xiàn)了刑事案件“罪刑相當(dāng)”的審判原則，嫌疑人只應(yīng)對(duì)確實(shí)由其造成的損害后果承擔(dān)相應(yīng)的刑事責(zé)任。若傷病作用相當(dāng)，或外傷為次要因素，既往傷（?。橹饕蛩?，甚至外傷與損害后果無因果關(guān)系的，可免于追究嫌疑人的刑事責(zé)任。針對(duì)類似情況，可建議傷者待治療終結(jié)或臨床治療效果穩(wěn)定后進(jìn)行傷殘等級(jí)評(píng)定，當(dāng)事各方可根據(jù)傷殘等級(jí)和傷病參與程度鑒定結(jié)果，通過協(xié)商途徑解決民事糾紛，達(dá)到公平公正處理案件的目的。