樂永銳 ，黃惠結 ，張志威

（1.揚州東方醫(yī)院司法鑒定所，江蘇 揚州 225002；2.南京醫(yī)科大學法醫(yī)學系，江蘇 南京 211166；3.南京醫(yī)科大學司法鑒定所，江蘇 南京 210029）

1 案 例

1.1 簡要案情

楊某，男，54歲，某年4月30日22：18左右被一無牌摩托車撞傷，傷后住院治療，次日行肝動脈栓塞術、腹腔穿刺置管引流術、肝周圍積液穿刺引流術等治療，后痊愈出院。交通警察支隊委托本機構對其傷殘等級進行法醫(yī)學鑒定。

1.2 病史摘要

楊某于某年5月1日01：14因“外傷后全身多處不適3 h”入院。查體：神清，精神可，右上腹壓痛，無肌緊張及反跳痛，余未見明顯異常。全腹部CT平掃示：肝左內葉、右前葉局部密度不均勻降低（圖1），邊緣不清，肝挫傷待排除，腹腔、盆腔積血。全腹部增強CT示：肝挫裂傷，肝周積血，腹腔、盆腔積血。入院診斷：創(chuàng)傷性肝破裂，腹腔積血。當日03：25急診行肝動脈栓塞術，透視下將導管插入腹腔動脈，造影見肝門部環(huán)狀異常染色，肝左動脈、肝右動脈均有供血，未見肝靜脈提前顯影，在透視下經(jīng)導管用500～700 μm的吸收性明膠海綿顆粒對異常染色供血動脈進行栓塞治療，復查造影示栓塞效果良好；術后給予抗感染、抑酸、保肝、輸血等處理。5月4日患者訴腹脹，行腹部增強CT提示肝挫裂傷，較5月1日CT影像中的范圍擴大，肝周及腹腔積血、積液，較前有進展。當日于B超引導下行腹腔穿刺置管引流術，術后引流管引流液體不多。5月11日腹部CT平掃示肝挫裂傷，脾包膜下積液，盆腔積血好轉。5月12日再次于B超引導下行腹腔穿刺置管引流術。5月17日腹部CT平掃示：與5月11日CT影像相比，肝周積液稍減少，余變化不顯著。5月19日及6月1日于CT及超聲引導下行肝周圍積液穿刺引流術。經(jīng)上述治療，患者病情好轉，6月2日出院時患者一般情況可，腹部引流管在位，引流通暢。

圖1 5月1日全腹部CT平掃示肝右前葉局部密度不均勻降低（紅色圓圈）

1.3 法醫(yī)學鑒定

1.3.1 體格檢查

次年2月7日對楊某進行法醫(yī)學鑒定。查體：神清，檢查合作，腹部遺留瘢痕，腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，右腹股溝處見介入術切口瘢痕，余無特殊。

1.3.2 影像學檢查

鑒定時行腹部CT平掃（圖2）示：肝（包括右前葉）密度均勻，提示肝無異常。

圖2 次年2月7日腹部CT平掃示肝內密度均勻

1.4 鑒定意見

楊某因交通事故致肝右前葉損傷，臨床行經(jīng)導管動脈栓塞術和多次腹腔穿刺置管引流術，其損傷后遺癥未達到人體損傷殘疾程度。

2 討 論

肝損傷多見于右下胸部及右上腹部的直接損傷，CT檢查是診斷肝損傷的重要手段，能準確判斷肝損傷的程度和類型。1994年美國創(chuàng)傷外科協(xié)會（American Association for the Surgery of Trauma，AAST）提出肝外傷分級方法[1]：

Ⅰ級：血腫，位于被膜下，＜10%肝表面面積；裂傷，包膜撕裂，肝實質裂傷深度＜1cm。

Ⅱ級：血腫，位于被膜下，10%～50%肝表面面積，或肝實質內血腫直徑＜10 cm；裂傷，肝實質裂傷深度1～3cm，長度＜10cm。

Ⅲ級：血腫，位于被膜下，＞50%肝表面面積或仍在繼續(xù)擴大，或被膜下或實質內血腫破裂，或實質內血腫直徑＞10cm并仍在繼續(xù)擴大；裂傷，深度＞3cm。

Ⅳ級：裂傷，肝實質破裂累及25%～75%的肝葉，或單一肝葉內有1～3個Couinaud肝段受累。

Ⅴ級：裂傷，肝實質破裂超過75%肝葉或單一肝葉超過3個Couinaud肝段受累；血管破裂，肝后下腔靜脈/主肝靜脈損傷。

Ⅵ級：血管破裂，肝撕脫。

肝外傷手術治療的基本要求是確切止血、徹底清創(chuàng)、消除膽汁溢漏、處理其他器官損傷和建立通暢的引流。

對于有明顯的腹腔出血、腹膜炎或伴有腹內器官合并傷即AAST分級Ⅳ級以上的傷者行剖腹探查術，臨床上能達成一致意見。輕度肝實質裂傷，或血流動力學指標穩(wěn)定或經(jīng)補充血容量后保持穩(wěn)定的傷員，可在嚴密觀察下進行非手術治療。對于AAST分級Ⅰ～Ⅲ級無活動性出血、血腫無進行性擴大的傷者，既往觀點認為行保守治療即可，但近些年隨著介入治療的推廣，經(jīng)導管動脈栓塞術開始應用于肝損傷出血的治療，栓塞常用的材料包括彈簧圈、聚乙烯醇顆粒及吸收性明膠海綿，前兩者為永久性栓塞劑，后者則為短效栓塞劑[2]。目前肝損傷后行經(jīng)導管動脈栓塞術的法醫(yī)學傷殘等級鑒定報道較少[3～4]，此類情形應如何適用標準進行更準確的評定，值得探討。

《道路交通事故受傷人員傷殘評定》規(guī)定消化腺等破裂修補構成十級傷殘，《人體損傷致殘程度分級》規(guī)定肝修補術后構成十級傷殘?！叮既梭w損傷致殘程度分級＞適用指南》[5]中對于腎嚴重損傷后的栓塞有所說明，但對于如何鑒定傷殘等級未作具體規(guī)定，對于肝損傷后行經(jīng)導管動脈栓塞術治療的情況亦無明確規(guī)定。經(jīng)導管介入治療在臨床應用越來越廣泛，在鑒定實踐中往往出現(xiàn)因認識的不同而產(chǎn)生鑒定意見的差異，有學者認為無明確條款不予評定，亦有學者認為可根據(jù)總則評定為十級傷殘[4]。筆者認為，經(jīng)導管動脈栓塞術本身為微創(chuàng)手術，術后是否評定為十級傷殘應根據(jù)肝治療后的情況而定。如肝在使用短效栓塞劑栓塞術后影像學形態(tài)無異常，臨床亦無并發(fā)癥的出現(xiàn)，可認為達不到十級傷殘的規(guī)定；當使用永久性栓塞劑后攝片可見栓塞劑或肝形態(tài)異?？稍u定為十級傷殘。本例中，楊某肝挫裂傷行肝動脈栓塞術后9個月腹部CT平掃發(fā)現(xiàn)原損傷區(qū)域和其他肝區(qū)域均未見明顯異常，根據(jù)前述分析，認為楊某的肝損傷經(jīng)導管動脈栓塞術未達到人體損傷十級殘疾的程度。

近年來，微創(chuàng)手術廣泛應用于臨床各個專業(yè)的實踐中，其間適逢人體損傷傷殘標準的更換，各類新型微創(chuàng)手術的開展為統(tǒng)一把握法醫(yī)臨床學傷殘等級評定標準帶來一定爭議。筆者根據(jù)此案例的經(jīng)驗，提出以下建議：肝損傷行栓塞術后，如影像學檢查無異常則認為不構成殘疾；如遺留一定程度的形態(tài)學異常而無功能異常，則可評定為十級殘疾；如遺留功能異常則按照功能異常評價。希望今后在此類案例鑒定實踐中能夠更好地達成廣泛共識并統(tǒng)一評定尺度。