修寧寧，潘俊均，鄧沛汶，莊云菁，隋洪

(東莞康華醫(yī)院，廣東 東莞 523080)

艱難梭菌(Clostridiumdifficile，CD)是梭菌屬中一種專性厭氧、產(chǎn)毒素或非產(chǎn)毒素的革蘭氏陽(yáng)性芽孢桿菌，其孢子在環(huán)境中可存活數(shù)月乃至更長(zhǎng)時(shí)間，產(chǎn)毒性CD是院內(nèi)感染和抗生素相關(guān)性腹瀉最常見(jiàn)的病原菌之一[1]。作為醫(yī)院和社區(qū)感染性腹瀉，尤其是偽膜性腸炎等疾病的重要病原體，CD近年來(lái)在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家及地區(qū)日益受到關(guān)注。但在我國(guó)對(duì)艱難梭菌感染(Clostridiumdifficileinfection，CDI)的認(rèn)識(shí)尚有不足，沒(méi)有把CDI納入常規(guī)的院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)項(xiàng)目中。本研究針對(duì)我院腎內(nèi)科2018年11月13日至29日出現(xiàn)的3例CD疑似醫(yī)院感染暴發(fā)事件開(kāi)展調(diào)查分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組CD疑似醫(yī)院感染暴發(fā)病例3例，均為慢性腎病5期，患者出現(xiàn)腹瀉癥狀?；颊叩呐R床資料見(jiàn)表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南(WS/T 524-2016)[2]。3例患者均為入院超過(guò)48 h后發(fā)生腹瀉癥狀，均有手術(shù)經(jīng)歷，其中2例使用了抗菌藥物。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示大便性狀改變、CRP升高；GeneXpert實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢出產(chǎn)毒型CD，毒素B(toxin B，tcdB)基因陽(yáng)性，未檢出二元毒素和027基因。

1.3 干預(yù)措施

糞便中檢出產(chǎn)毒型CD后，檢驗(yàn)科按照危急值處理及時(shí)報(bào)告給臨床醫(yī)生，建議做好消毒隔離工作，并建議如科室再次出現(xiàn)腹瀉癥狀要及時(shí)送檢糞便標(biāo)本進(jìn)行CD基因檢測(cè)；當(dāng)出現(xiàn)第2例時(shí)，立即報(bào)告院感科及臨床科室，發(fā)出CDI預(yù)警。

表1 3例患者的臨床資料

注：CRP：C反應(yīng)蛋白

2 結(jié)果

2.1 感染相關(guān)的內(nèi)源性危險(xiǎn)因素

3例患者均為高齡(≥65歲)女性，均患有嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾病，慢性腎臟病5期，需要定期透析治療，機(jī)體免疫力較低，均有動(dòng)靜脈內(nèi)瘺形成術(shù)等侵襲性操作。

2.2 感染相關(guān)的外源性危險(xiǎn)因素

(1)對(duì)CD的認(rèn)識(shí)未普及，檢測(cè)手段相對(duì)落后；(2)手衛(wèi)生依從性不高，隔離制度執(zhí)行不及時(shí)，消毒措施落實(shí)不到位，缺乏對(duì)陪護(hù)人員的院感知識(shí)宣導(dǎo)；血透過(guò)程中各種制度執(zhí)行不夠嚴(yán)格。

2.3 預(yù)后

醫(yī)院感染疑似暴發(fā)預(yù)警后，腎內(nèi)科積極采取綜合防控措施，未再出現(xiàn)新發(fā)感染病例。3例患者通過(guò)甲硝唑或萬(wàn)古霉素治療后均好轉(zhuǎn)，腹瀉癥狀消失。

3 討論

本院腎內(nèi)科出現(xiàn)的3例CDI病例，經(jīng)調(diào)查均在入院48 h后出現(xiàn)的腹瀉癥狀，屬于院內(nèi)感染。有研究報(bào)道，醫(yī)院內(nèi)CDI的危險(xiǎn)因素包括抗生素使用種類、劑量和暴露時(shí)間[3]，患者年齡、住院時(shí)間長(zhǎng)短、是否與感染患者接觸、抑酸劑治療及患者伴隨基礎(chǔ)疾病(包括心肌梗死、心力衰竭、慢性肺疾病、周圍血管疾病、復(fù)雜的糖尿病、慢性腎衰竭、癌癥、電解質(zhì)或凝血功能紊亂，耐甲氧西林金葡菌感染)、免疫抑制藥物、HIV感染[4-5]。研究證實(shí)，年齡是CDI的易感因素，特別是65歲以上的住院患者發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)是年輕患者的10倍以上，并且感染的風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重程度隨著年齡的增加而加重[6-7]。本研究中3例患者的共同特點(diǎn)是高齡(≥65歲)，患有慢性腎臟病5期需要定期透析治療，機(jī)體免疫力低，執(zhí)行過(guò)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺形成術(shù)等侵襲性操作，這些因素均符合相關(guān)報(bào)道的CDI危險(xiǎn)因素。

快速檢測(cè)手段是臨床診治和控制CD醫(yī)院感染暴發(fā)的關(guān)鍵。本院采用GeneXpert實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)CD。該方法將樣品提取、純化、核酸擴(kuò)增、產(chǎn)物自動(dòng)化檢測(cè)整合在一起，通?？稍?5 min內(nèi)完成檢測(cè)，具備高敏感性和特異性[8]。而且該方法可檢測(cè)tcdB基因、抑制子基因tcd C以及二元毒素(binary toxin，cdt)基因。其中，tcd C與cdt基因均與高產(chǎn)毒菌相關(guān)，因而其檢測(cè)結(jié)果可預(yù)測(cè)高毒力菌株BI/NAP1/027型是否存在，這對(duì)后續(xù)的治療有直接的影響。

針對(duì)艱難梭菌相關(guān)性腹瀉(Clostridiumdifficile-associated diarrhea，CDAD)，歐洲控制院內(nèi)傳播的基本原則為快速診斷、堅(jiān)持用肥皂洗手、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病房戴手套和穿防護(hù)服、對(duì)CDAD患者進(jìn)行隊(duì)列研究、用含氯消毒劑保持環(huán)境清潔、禁止對(duì)CDAD患者應(yīng)用氟喹諾酮類和頭孢類抗生素[9]。2017年我國(guó)也出臺(tái)了《中國(guó)成人艱難梭菌感染診斷和治療專家共識(shí)》[10]。我院參照這兩個(gè)指導(dǎo)原則，對(duì)腎內(nèi)科出現(xiàn)的CD院內(nèi)感染暴發(fā)采取了一系列防治措施：①加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員及患者陪護(hù)人員的手衛(wèi)生管理，用流水和抗菌皂洗手，實(shí)施隔離屏障包括手套、隔離衣；②做好消毒隔離措施：把CDI患者安排單間或同??；③盡量使用一次性物品，非一次性物品專用并專人管理，用后徹底消毒；④減少陪護(hù)人員，每人最多安排1人陪護(hù)；⑤使用含氯5 000 ppm的清潔劑進(jìn)行環(huán)境表面消毒；⑥患者直到腹瀉緩解，方可解除接觸隔離措施；⑦在CDI的高?？剖遥瑹o(wú)腹瀉的住院患者不推薦常規(guī)篩檢CD，無(wú)癥狀攜帶者無(wú)需治療。通過(guò)上述一系列的防控措施及臨床治療，腎內(nèi)科3例CDI患者腹瀉癥狀全部消失，且2018年12月至2019年2月未再出現(xiàn)新發(fā)腹瀉病例，同期全院也未發(fā)現(xiàn)新發(fā)醫(yī)院感染CDI病例。

由于此次發(fā)生在腎內(nèi)科的CD醫(yī)院感染暴發(fā)未能追蹤到感染源，只能參照指南，結(jié)合科室的實(shí)際情況，邊做邊摸索，及時(shí)控制感染暴發(fā)，未造成進(jìn)一步的擴(kuò)散。有研究顯示，2%～10%的醫(yī)院CD感染以暴發(fā)的形式發(fā)生，近40%的暴發(fā)事件無(wú)法追蹤到感染源[11]，給醫(yī)院感染暴發(fā)控制帶來(lái)極大的挑戰(zhàn)。

綜上述，本研究結(jié)果將有助于CDI防控，也說(shuō)明相關(guān)制度和標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)院感染控制工作中的重要性。在以后類似事件中，檢驗(yàn)科應(yīng)做好檢驗(yàn)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)上報(bào)，以便臨床醫(yī)生和院感科能及時(shí)處理院感暴發(fā)事件，防止事態(tài)進(jìn)一步擴(kuò)大。