吳海濱，趙春江，黃忠陽，羅乃榮，黎廣祥，歐鍵瑩

(佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院麻醉科，廣東 佛山 528211)

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，全身麻醉越來越廣泛應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)，但術(shù)后患者常伴隨切口痛，尤其在吞咽及咳嗽的時候[1]。嚴(yán)重疼痛會影響患者舒適度及功能恢復(fù)，同時患者易在蘇醒期出現(xiàn)躁動，增加術(shù)后恢復(fù)風(fēng)險，術(shù)后鎮(zhèn)痛具有重要作用。地佐辛為阿片受體激動拮抗藥，具有良好的鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)較少；右美托咪定為高選擇性α2腎上腺素受體激動藥，是麻醉及鎮(zhèn)痛的輔助藥物[2]。本研究選取2017年9月至2019年9月于佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院行全麻甲狀腺手術(shù)的患者60例，旨在觀察地佐辛聯(lián)合右美托咪定在全麻甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①全身麻醉下行甲狀腺手術(shù)者；②年齡18～60歲；③手術(shù)時間<2 h；④BMI 18～30 kg/m2。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前心、肝、肺、腎功能及血常規(guī)、凝血功能異常者；②既往有手術(shù)外傷及消化性潰瘍病史者；③對本研究所用藥物過敏者；④近期有阿片類藥物服用史者。

本組患者60例，隨機分為對照組與研究組，每組30例。兩組患者性別、年齡、手術(shù)時間、美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組臨床資料比較(n=30)

1.2 治療方法

兩組患者給予相同的麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持。對照組術(shù)后鎮(zhèn)痛采用0.5 mg/kg 地佐辛(揚子江藥業(yè))+5 mg托烷司瓊+0.9%氯化鈉注射液配制成100 mL，接自控靜脈鎮(zhèn)痛進行鎮(zhèn)痛。觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用1 μg/kg右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥)+0.5 mg/kg地佐辛(揚子江藥業(yè))+5 mg托烷司瓊+0.9%氯化鈉注射液配制成100 mL，接自控靜脈鎮(zhèn)痛進行鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)評價疼痛程度[3]，總分0～10分，0分代表無痛，<3分為鎮(zhèn)痛優(yōu)良，3～5分為鎮(zhèn)痛滿意，>5分為鎮(zhèn)痛不滿意，10為難以忍受的劇痛。采用舒適度評分(BCS)評價舒適程度[4]，0分為持續(xù)疼痛；1分為安靜時無痛，深呼吸、吞咽、咳嗽時疼痛；2分為平臥安靜時無痛，深呼吸、吞咽、咳嗽時疼痛輕微；3分為深呼吸或吞咽時無痛；4分為咳嗽時無痛。采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分評價鎮(zhèn)靜程度[5]，1分為焦慮，2分為清醒安靜，3分為嗜睡，能聽從指令，4分為入睡，可喚醒，6分為深睡且呼喚不醒。比較兩組患者術(shù)后定向力恢復(fù)后(患者蘇醒后能準(zhǔn)確回答姓名、所處環(huán)境、家屬姓名，并能進行簡單計算)2、6、12、24 h的VAS評分。比較兩組患者術(shù)后24 h時BCS評分及Ramsay評分。比較兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)，包括嗜睡、惡心、嘔吐、頭暈、滲血等的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗進行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛程度比較

術(shù)后定向力恢復(fù)后2、6、12、24 h，研究組VAS評分均低于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組VAS評分比較分，n=30)

2.2 兩組舒適及鎮(zhèn)靜程度比較

術(shù)后24 h，研究組BCS評分高于對照組(P<0.05)；兩組Ramsay評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組BCS、Ramsay評分比較分，n=30)

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(n=30，例)

注：*采用Fisher精確檢驗

3 討論

甲狀腺手術(shù)后，切口產(chǎn)生的疼痛和吞咽、咳嗽產(chǎn)生的疼痛令患者承受較大痛苦，其疼痛感主要在術(shù)后24 h內(nèi)較嚴(yán)重，需給予鎮(zhèn)痛。同時，全麻手術(shù)中牽拉造成的應(yīng)激反應(yīng)較高，患者易出現(xiàn)血壓升高、心率增大等心血管反應(yīng)，同樣需要阿片類藥物抑制應(yīng)激反應(yīng)。因此，選擇效果良好且安全性較高的鎮(zhèn)痛給藥方案對于全麻甲狀腺手術(shù)患者具有重要意義。

全麻甲狀腺手術(shù)后急性疼痛的主要機制主要有以下幾方面：首先手術(shù)切口對機體組織及神經(jīng)造成損傷，其次組織損傷后肥大細胞、巨噬細胞、淋巴細胞會釋放鉀離子、緩激肽、P物質(zhì)、前列腺素等致痛因子。這些致痛因子不僅能夠引起疼痛，還能夠使高閾值的C纖維末梢釋放神經(jīng)激肽、谷氨酸等，神經(jīng)激肽及谷氨酸作用于脊髓背角神經(jīng)元，使脊髓背角神經(jīng)元處于去極化狀態(tài)，其興奮性和反應(yīng)性的增加使中樞系統(tǒng)更加敏感，對痛覺敏感度增加，產(chǎn)生的疼痛更加持久。本研究中，研究組患者術(shù)后疼痛程度均小于對照組，舒適程度大于對照組，提示地佐辛聯(lián)合右美托咪定的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單獨使用地佐辛。分析其原因，地佐辛是一種同時具有阿片類受體激動劑和拮抗劑作用的藥物，自身及代謝產(chǎn)物通過激動κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，且無焦慮、煩躁不安、欣快感，軀體依賴性極低，且鎮(zhèn)痛程度強于嗎啡、可待因[6]。右美托咪定能夠抑制突觸前膜P物質(zhì)的釋放，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，還能夠激動α2腎上腺素受體，抑制交感神經(jīng)末梢去甲腎上腺素的釋放，降低血液中兒茶酚胺的濃度，達到抗交感作用。右美托咪定能夠緩解手術(shù)造成的血流動力學(xué)變化，減輕手術(shù)造成的應(yīng)激反應(yīng)，所以其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及交感神經(jīng)阻滯作用良好，同時對心、腦、腎臟有一定保護作用。

甲狀腺手術(shù)術(shù)后可能出現(xiàn)滲血，由于甲狀腺血液循環(huán)豐富，切除的甲狀腺殘面易出現(xiàn)滲血，情況嚴(yán)重可使患者窒息。本研究結(jié)果顯示兩組患者不良情況發(fā)生率無顯著差異，滲血情況發(fā)生率極低，說明兩種藥物安全性均良好。有研究顯示，右美托咪定能夠迅速緩解復(fù)發(fā)性嘔吐綜合征的癥狀，說明一定劑量的右美托咪定具有一定止吐作用[7]。同時能夠減輕患者因為疼痛產(chǎn)生的不良情緒。地佐辛主要激動κ受體，對呼吸及循環(huán)抑制作用小，無胃腸道不良反應(yīng)。

綜上所述，地佐辛聯(lián)合右美托咪定對于全麻甲狀腺手術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果良好，用藥安全。