徐超，余朝文，聶中林，盧冉，陳世遠(yuǎn)，高涌

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血管外科，安徽 蚌埠，233000)

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是指下肢動(dòng)脈狹窄、閉塞，導(dǎo)致下肢慢性缺血，主要表現(xiàn)為間歇性跛行、患肢酸痛、疲勞，嚴(yán)重者下肢可出現(xiàn)壞疽、潰瘍。隨著老年人口增多，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥發(fā)生率有所增加。自體大隱靜脈搭橋術(shù)是治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的常用方法，可重建動(dòng)脈血流通道，恢復(fù)下肢血供，但手術(shù)創(chuàng)傷較大。血管腔內(nèi)支架植入術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，風(fēng)險(xiǎn)低，可擴(kuò)張病變血管，改善下肢血供[1]。本研究以我院下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者為研究對(duì)象，探究對(duì)比自體大隱靜脈搭橋與血管腔內(nèi)支架植入治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的效果，報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年6月我院下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者60例，按照手術(shù)方法分為搭橋組30例和支架組30例。搭橋組男26例，女4例；年齡48～86歲，平均(67.58±8.15)歲；閉塞長(zhǎng)度3～14 cm，平均(8.42±2.15)cm；左下肢12例，右下肢16例，雙下肢2例；合并癥：高血壓16例，糖尿病10例，高脂血癥12例，冠心病7例，腦梗死4例。支架組男11例，女19例；年齡48～89歲，平均(48.12±8.66)歲；閉塞長(zhǎng)度3～16 cm，平均(8.89±2.44)cm；左下肢13例，右下肢15例，雙下肢2例；合并癥：高血壓15例，糖尿病9例，高脂血癥11例，冠心病6例，腦梗死3例。兩組基線資料(性別、年齡、閉塞長(zhǎng)度、患側(cè)、合并癥)均衡可比(均P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：存在明顯下肢間歇性跛行、潰瘍、壞疽等癥狀；踝肱指數(shù)(ABI)<0.9；Rutherford≥4級(jí)；經(jīng)節(jié)段性動(dòng)脈收縮壓測(cè)定、ABI、彩超、CT血管成像、數(shù)字減影血管造影等檢查確診。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：自身免疫性疾??；肝腎功能不全；凝血功能障礙；惡性腫瘤。

1.3 方法

1.3.1搭橋組 行自體大隱靜脈搭橋術(shù)。術(shù)前進(jìn)行心電圖、血常規(guī)、凝血功能等檢查。取仰臥位，靜脈麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。腹股溝下方做縱行切口，切開皮膚及皮下組織，暴露股淺動(dòng)脈、股總動(dòng)脈、股深動(dòng)脈起始部，閉塞遠(yuǎn)端預(yù)作吻合的動(dòng)脈，大隱靜脈體表做連續(xù)切口或多個(gè)小切口，分離大隱靜脈，結(jié)扎大隱靜脈分支。大隱靜脈自隱股靜脈交接點(diǎn)下約0.5 cm處切斷，遠(yuǎn)端游離至膝下，縫合股靜脈前壁，股總動(dòng)脈與大隱靜脈近端行端側(cè)吻合。切取合適長(zhǎng)度大隱靜脈，剝除，放在肝素鹽水中備用。充分游離股淺動(dòng)脈、股總動(dòng)脈、股深動(dòng)脈，明確近端、遠(yuǎn)端吻合位置。靜脈注射肝素5000 U。阻斷股淺動(dòng)脈、股總動(dòng)脈、股深動(dòng)脈。將股總動(dòng)脈前壁全層縱行切開，分析血管吻合條件，根據(jù)情況進(jìn)行動(dòng)脈取栓或內(nèi)膜剝脫，使動(dòng)脈流入道恢復(fù)正常。再次阻斷，股總動(dòng)脈開口與大隱靜脈遠(yuǎn)斷端行端側(cè)吻合，然后松開阻斷，見大隱靜脈搏動(dòng)，末端噴射出血。經(jīng)皮下隧道將大隱靜脈引至流出道吻合處，端側(cè)吻合，全程無張力。

1.3.2支架組 行血管腔內(nèi)支架植入術(shù)。術(shù)前進(jìn)行心電圖、血常規(guī)、凝血功能等檢查，術(shù)前7 d口服阿司匹林100 mg/d，術(shù)前3 d口服氯吡格雷75 mg/d。取仰臥位，1%利多卡因局麻，常規(guī)消毒鋪巾。超聲定位下，腹股溝韌帶上方約2cm處穿刺，穿刺成功后，置入5～6 F導(dǎo)管鞘，經(jīng)導(dǎo)管鞘注入30～50 ml肝素鹽水，用肝素水沖洗。選擇合適的導(dǎo)管及導(dǎo)絲，插入導(dǎo)引鋼絲，沿導(dǎo)引鋼絲插入球囊導(dǎo)管(脛前脛后動(dòng)脈選擇2～3 mm球囊，腘動(dòng)脈選擇4～6 mm球囊，股淺動(dòng)脈選擇6～8 mm球囊，骼動(dòng)脈選擇8～10 mm球囊)，至狹窄部位。用壓力泵擴(kuò)張球囊，擴(kuò)張2 min，然后植入自膨式支架，造影顯示血流暢通，退出球囊。術(shù)后皮下注射低分子肝素鈉3075～5000 u，2次/d，連用1周；口服氯吡格雷75 mg/d，連用6個(gè)月；口服阿司匹林100 mg/d，終身服用。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)對(duì)比兩組臨床療效。療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]：顯效：跛行癥狀消失，潰瘍愈合，ABI恢復(fù)正常；有效：跛行癥狀明顯緩解，潰瘍縮小，ABI升高>0.2，但未到正常值；無效：跛行癥狀未改變，潰瘍未縮小?？傆行?顯效+有效。(2)對(duì)比兩組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月間歇性跛行距離。(3)對(duì)比兩組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月ABI。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

支架組治療總有效率與搭橋組對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 間歇性跛行距離對(duì)比

術(shù)前兩組間歇性跛行距離對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月兩組間歇性跛行距離均增加，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月支架組間歇性跛行距離較搭橋組長(zhǎng)(均P<0.05)。見表2。

表1 兩組臨床療效對(duì)比[n(%)]

表2 兩組間歇性跛行距離對(duì)比

注：與本組術(shù)前對(duì)比，*P<0.05

2.3 兩組ABI對(duì)比

術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月兩組ABI對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月兩組ABI較術(shù)前均升高(P<0.05)，見表3。

表3 兩組ABI對(duì)比

注：與本組術(shù)前對(duì)比，*P<0.05

3 討論

流行病學(xué)研究顯示，高齡、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、高凝狀態(tài)、血液粘著性增高等是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素[3]。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥早期癥狀不明顯，易延誤治療時(shí)機(jī)，嚴(yán)重者需截肢。因此，盡早治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥對(duì)患者下肢功能恢復(fù)具有重要作用。

以往臨床常采用自體大隱靜脈搭橋術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，采用自體大隱靜脈，在閉塞血管近端、遠(yuǎn)端正常血管間搭橋，以重建血流通道，恢復(fù)肢體血供。自體大隱靜脈具有組織相容性好、取材容易、遠(yuǎn)期通暢率高等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用廣泛。多項(xiàng)研究顯示，自體大隱靜脈旁路術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，可有效暢通閉塞血管，恢復(fù)肢體血供[4-5]。但部分患者大隱靜脈分叉變異、管徑過細(xì)或存在管壁炎性改變，導(dǎo)致無合適大隱靜脈可利用，且手術(shù)切口較多，術(shù)后恢復(fù)慢。而血管腔內(nèi)支架植入術(shù)屬于微創(chuàng)術(shù)式，通過加壓氣囊壓迫粥樣斑塊，促使斑塊殼破裂，擴(kuò)張動(dòng)脈管腔[6-7]。為防止病變動(dòng)脈管腔術(shù)后彈性回縮，通過在血管內(nèi)放置支架，可避免術(shù)后動(dòng)脈管腔再狹窄發(fā)生。血管內(nèi)支架表面光滑，無生物活性，且置入血管后，不易引起血小板集聚，較少出現(xiàn)血栓形成[8]。血管腔內(nèi)支架植入術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，疏通效果良好，且可重復(fù)操作。術(shù)后應(yīng)用氯吡格雷、阿司匹林可抑制血小板聚集，避免血栓形成。本研究結(jié)果顯示，支架組治療總有效率與搭橋組對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示自體大隱靜脈搭橋與血管腔內(nèi)支架植入均可有效疏通下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者閉塞血管。本研究還顯示，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月兩組間歇性跛行距離均增加、ABI均升高，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月支架組間歇性跛行距離長(zhǎng)于搭橋組(P<0.05)，說明自體大隱靜脈搭橋與血管腔內(nèi)支架植入均可提高下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者ABI，而血管腔內(nèi)支架植入可延長(zhǎng)患者間歇性跛行距離，其原因可能在于血管腔內(nèi)支架植入對(duì)下肢血管損傷較小，疼痛較輕，有利于患者間歇性跛行。

綜上述，自體大隱靜脈搭橋與血管腔內(nèi)支架植入均可有效疏通下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者閉塞血管，提高ABI，而血管腔內(nèi)支架植入在增加間歇性跛行距離方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。