伍婉翠，羅榮，陳廣盛

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣東 廣州 510260)

牙髓根尖周病是口腔常見病，目前主要采用根管治療保存牙根后再充填或固定修復(fù)，以恢復(fù)患牙形態(tài)和功能。根管預(yù)備是根管治療術(shù)的關(guān)鍵步驟，目的是通過機(jī)械和化學(xué)清理的方法，消除根管內(nèi)感染牙髓、微生物及其代謝產(chǎn)物，同時(shí)形成利于充填的根管形態(tài)，維持根管原有解剖走向[1]。鎳鈦機(jī)動(dòng)器械是目前臨床廣泛應(yīng)用的根管預(yù)備器械，但根管預(yù)備可能破壞牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)，在牙根表面產(chǎn)生裂紋，最終導(dǎo)致牙根縱裂[2-6]。不同的根管預(yù)備器在根管清理能力和牙本質(zhì)微裂發(fā)生率方面存在一定差異，本研究旨在觀察比較ProTaper Gold(PTG)、ProTaper Next(PTN)、自調(diào)節(jié)根管銼(self-adjusting file，SAF)、ProTaper Universal(PTU)等4種根管預(yù)備器械對根管的清理能力和牙本質(zhì)微裂形成情況，以為臨床上合理選擇根管預(yù)備系統(tǒng)提供參考。

1 材料與方法

1.1 離體牙收集、處理和根管預(yù)備

收集廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院口腔門診近半年內(nèi)拔除的150顆完整上頜前磨牙，要求根尖發(fā)育完全，具有兩個(gè)獨(dú)立根管，顯微鏡下檢查要求牙體表面無裂紋，根管彎曲度<15°(Schneider法[7])，牙周刮治器去除牙石和牙周膜，保存于生理鹽水中備用，每日更換儲存溶液。截取部分冠方牙體組織統(tǒng)一樣本長度均為18 mm，裂鉆開髓，以牙根冠方斷面作為參照點(diǎn)，#15K銼尖端平齊根尖孔的長度減1 mm作為工作長度。使用輕體硅橡膠印模材料包裹牙根表面模擬牙周膜，自凝塑料包埋樣本至截冠平面2 mm以下以固定離體牙進(jìn)行根管預(yù)備。

1.2 實(shí)驗(yàn)分組及處理

根據(jù)不同的預(yù)備器械將離體牙隨機(jī)分為4組器械組和對照組。所有根管預(yù)備操作由一名牙體牙髓醫(yī)生完成。

1.2.1PTG組(n=35) 根據(jù)使用說明，成形銼S1、Sx敞開根管冠1/3，#10、#15K疏通根管至工作長度，成形銼S1、S2預(yù)備根管中1/3，完成銼F1、F2預(yù)備根尖1/3，S1、S2、F1、F2均達(dá)到工作長度。每更換器械使用2 mL 3%次氯酸鈉和2 mL 17% EDTA沖洗。

1.2.2PTN組(n=35) 根據(jù)使用說明，Sx敞開根管冠1/3，#10、#15K疏通根管至工作長度后，X1、X2預(yù)備根管至工作長度。每次更換器械用2 mL 3%次氯酸鈉和2 mL 17% EDTA沖洗。

1.2.3SAF組(n=35) #10、#15、#20K銼疏通根管至工作長度，Sx敞開根管冠1/3，往復(fù)振動(dòng)手機(jī)下SAF以4 000次/分鐘頻率，0.4 mm振幅預(yù)備根管至工作長度，每個(gè)根管預(yù)備時(shí)間為4 min。3%次氯酸鈉液和17%EDTA與SAF沖洗柄相連分別持續(xù)沖洗根管2 min，流速為5 mL/min。

1.2.4PTU組(n=35) 根據(jù)使用說明，成形銼S1、Sx敞開根管冠1/3，#10、#15K疏通根管至工作長度后，成形銼S1、S2預(yù)備根管中1/3，完成銼F1、F2預(yù)備根尖1/3，S1、S2、F1、F2均達(dá)到工作長度。每次更換器械用2 mL 3%次氯酸鈉和2 mL 17% EDTA沖洗。

根管預(yù)備完成后分別用17% EDTA、3%次氯酸鈉和蒸餾水各3 mL分別沖洗1 min。每預(yù)備4個(gè)離體牙更換新器械。

1.3 不同預(yù)備系統(tǒng)根管清理能力的比較

在4組器械組中分別隨機(jī)選取15個(gè)樣本納入根管清理能力試驗(yàn)。沿樣本的頰、腭面各磨一條貫穿牙根全長的溝槽，要求不磨及根管，骨鑿縱向劈開牙根，選擇完整的一側(cè)作為樣本。乙醇進(jìn)行梯度脫水、真空箱中干燥，貼銅臺，真空噴金鈀合金，掃描電鏡下觀察。由一名未參與實(shí)驗(yàn)的檢查者在100倍放大倍數(shù)下盲法在離根尖孔5 mm處隨機(jī)選取兩個(gè)視野，將選定區(qū)域放大至1 000倍拍照。每個(gè)牙根得到2張照片，共計(jì)120張掃描電鏡照片。由另一名未參與本實(shí)驗(yàn)的牙體牙髓醫(yī)生作為評分者，根據(jù)根管壁碎屑和玷污層分級標(biāo)準(zhǔn)[8]，盲法對掃描電鏡照片進(jìn)行評分。根管壁碎屑和玷污層的分級標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 根管壁碎屑和玷污層的分級標(biāo)準(zhǔn)

1.4 不同預(yù)備系統(tǒng)根管預(yù)備后牙本質(zhì)微裂發(fā)生率比較

使用慢速精密鋸床在水冷卻下將4組器械組的剩余樣本(n=20)和對照組(n=10)的牙根在離根尖3、6、9 mm處橫行磨斷，體視顯微鏡放大12倍下對牙根截面進(jìn)行拍照。由兩名口腔內(nèi)科醫(yī)師共同評估每個(gè)牙根截面的牙本質(zhì)微裂情況。評估標(biāo)準(zhǔn)如下：沒有缺陷指牙根截面沒有任何裂紋，包括牙根外表面和根管內(nèi)壁沒有任何缺陷。有缺陷：牙根截面存在任何裂紋，包括從根管內(nèi)壁延伸至牙本質(zhì)或從牙根表面延伸至牙本質(zhì)的不完全裂紋以及從根管腔全程延伸至牙根表面的完全折裂。只要有一個(gè)截面出現(xiàn)牙本質(zhì)缺陷，該牙則為折裂牙。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，不滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較，各組器械牙本質(zhì)微裂發(fā)生率采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較，組間兩兩比較采用Bonfferoni法檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 根管壁碎屑和玷污層分級評分

PTG、PTN、SAF和PTU預(yù)備根管后根管內(nèi)壁碎屑和玷污層評分見表2，各器械組間碎屑評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.045)，其中SAF預(yù)備根管后的碎屑評分最低，但組間兩兩比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；各器械組間玷污層評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。各組碎屑和玷污層情況見圖1。

表1 4組碎屑和玷污層評分比較 (n=15，分)

2.2 牙本質(zhì)微裂實(shí)驗(yàn)

牙本質(zhì)微裂實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，對照組所有截面完整，無牙本質(zhì)微裂發(fā)生。PTG、PTN、SAF和PTU預(yù)備上頜前磨牙根管后牙本質(zhì)微裂發(fā)生率分別為10%、10%、5%、40%，4組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.170，P=0.018)，其中PTU組預(yù)備根管后牙本質(zhì)微裂發(fā)生率比SAF組高(P<0.05)。牙本質(zhì)微裂圖像見圖2。

ABCD

注：A：ProTaper Gold；B：ProTaper Next；C：自調(diào)節(jié)根管銼；D：ProTaper Universal

圖1 4組預(yù)備上頜前磨牙根后根管內(nèi)壁碎屑和玷污層情況(掃描電鏡)

AB

注：A：牙根牙本質(zhì)內(nèi)部不完全折裂；B：牙根牙本質(zhì)完整，沒有折裂線

圖2 根管預(yù)備后前磨牙牙根橫截面牙本質(zhì)微裂圖像

3 討論

鎳鈦機(jī)動(dòng)器械預(yù)備根管具有清理成形根管效率高、根尖碎屑推出少、術(shù)后疼痛發(fā)生少等優(yōu)點(diǎn)，是目前臨床上應(yīng)用較廣泛的根管預(yù)備器械。但臨床使用中亦存在不少缺點(diǎn)，如根管預(yù)備的過程中需要按操作說明使用一系列鎳鈦銼，致操作繁瑣、耗時(shí)且成本增加，根管偏移、器械分離、破壞牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)可能導(dǎo)致牙根縱裂等[9-10]。

SAF由120μm厚的鎳鈦格子框架組成器械，銼身為中空設(shè)計(jì)，進(jìn)入根管后器械可壓縮，在縱向和橫向均能適應(yīng)根管形狀。器械外連沖洗柄，根管沖洗在預(yù)備根管時(shí)同步進(jìn)行，較傳統(tǒng)器械更有利于去除根尖部玷污層[11]。PTN具有獨(dú)特的偏心矩形橫截面，根管預(yù)備時(shí)呈蛇形搖擺，可減少器械在根管內(nèi)“鎖扣”發(fā)生，加強(qiáng)根管碎屑清理[12]；器械材質(zhì)為M-wire，增加柔韌性和抗疲勞能力[13]。PTG與PTU設(shè)計(jì)相似，銼身為變錐度設(shè)計(jì)，橫截面為三角形，根管預(yù)備時(shí)的設(shè)置參數(shù)亦同PTU。但PTG采用了改良的金屬材質(zhì)，增加了器械彈性和抗疲勞能力[14]。

本研究中PTG、PTN、SAF和PTU預(yù)備根管后根管內(nèi)壁碎屑評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中SAF預(yù)備根管后的碎屑評分最低，但組間兩兩比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，各組間玷污層評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這與既往Paranjpe等[15]的研究一致，但與Solomonov等[16]實(shí)驗(yàn)結(jié)果不同，可能是由于實(shí)驗(yàn)使用的離體牙為上頜前磨牙，多為圓形根管，而SAF為中空設(shè)計(jì)，預(yù)備根管時(shí)可適應(yīng)根管的形狀，在預(yù)備橢圓形、C形根管等根管清理能力更有優(yōu)勢。

有研究結(jié)果表明，牙根縱裂是牙根牙本質(zhì)微裂逐步進(jìn)展的結(jié)果。根管預(yù)備可能破壞牙本質(zhì)，引起牙本質(zhì)微裂，直接降低牙根的抗折能力[17]。根管預(yù)備過程中，器械與根管壁接觸，對牙根牙本質(zhì)產(chǎn)生應(yīng)力，引發(fā)牙本質(zhì)缺陷發(fā)生，增加牙折的易感性。應(yīng)力的大小取決于根管預(yù)備器械的機(jī)械性能，包括橫截面和縱向設(shè)計(jì)、扭矩設(shè)定、旋轉(zhuǎn)次數(shù)和相關(guān)動(dòng)力參數(shù)。本研究結(jié)果顯示，PTG、PTN、SAF和PTU預(yù)備上頜前磨牙根管后牙本質(zhì)微裂發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中PTU組預(yù)備根管后牙本質(zhì)微裂發(fā)生率高于SAF組?？赡苡捎赑TU為傳統(tǒng)的鎳鈦材質(zhì)，根管預(yù)備時(shí)需使用較多器械(5根)，器械和根管壁的摩擦增加，引起牙本質(zhì)微裂。Kim等[18]采用三維有限元法比較SAF和PTU預(yù)備彎曲根管時(shí)的應(yīng)力應(yīng)變情況，結(jié)果顯示，PTU在預(yù)備根管時(shí)對牙根牙本質(zhì)產(chǎn)生的應(yīng)力是SAF的8～10倍，與本研究結(jié)果一致。PTG和PTU具有相似的錐度、橫截面形狀，應(yīng)用參數(shù)和操作步驟相同，PTG采用改良了的金屬材質(zhì)，器械彈性更高，Bayram等[19]的研究結(jié)果顯示，PTG預(yù)備后根管牙本質(zhì)微裂發(fā)生率比PTU低，可能減少牙本質(zhì)微裂發(fā)生。但本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，PTG和PTU預(yù)備根管后牙本質(zhì)微裂發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能是牙本質(zhì)微裂的檢測方法不同所致。

綜上所述，PTG、PTN、SAF和PTU預(yù)備上頜前磨牙根管，根管清理能力相當(dāng)，但PTU預(yù)備根管后牙本質(zhì)微裂發(fā)生率高于SAF，臨床上可以結(jié)合病情合理選用。