李 蘇,陳先丹,楊列禪,胡 萍,駱昌全,孟沙沙,黃仕明

(1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，貴州遵義 563000；2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院高壓氧治療科，貴州遵義 563000；3.遵義醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，貴州遵義 563000；4.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院護(hù)理部，貴州遵義 563000)

近年來，糖尿病的患病率和發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)。據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(international diabetes federation，IDF)2017年最新數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示[1]，全球共有糖尿病患者4.25億人，平均11人中便有1人患有糖尿病且在這些人群中平均每8秒就有1人因糖尿病而死亡。預(yù)計(jì)到2045年約6.29億人患糖尿病。目前我國(guó)共有糖尿病患者1.144億人，位居全球首位，預(yù)計(jì)到2045年，患病的數(shù)量將達(dá)到1.198億。而我國(guó)糖尿病患者的知曉率、治療率及達(dá)標(biāo)率普遍較低，這將嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量。糖尿病教育管理是保障綜合治療效果的重要措施[2]。因此，如何對(duì)患者實(shí)施有效的教育管理，提高患者自我管理能力，降低并發(fā)癥的發(fā)生是亟待解決的問題。IMB模型(information-motivation-behavioral skills model)即信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型，最早在1992 年提出，它通過為患者提供有利的信息，改變患者的認(rèn)知態(tài)度，從而促進(jìn)建立特定行為的模式[3-4]。同伴支持(peer support)是指通過多樣化的形式使具有相似疾病、身體狀況或經(jīng)歷的患者，彼此之間提供實(shí)質(zhì)性的幫助及在生活、社會(huì)和情感方面的支持[5]。為提高糖尿病教育管理效果，將IMB模型與同伴支持相結(jié)合對(duì)糖尿病患者進(jìn)行全程教育管理，探討其對(duì)患者健康觀念轉(zhuǎn)變、健康知識(shí)提升、健康行為塑造等方面的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年12月至2015年12月在遵義市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的256例糖尿病患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合WHO糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)居住地為遵義市；(3)有正常溝通交流能力,自愿參加并簽署知情同意書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重的糖尿病急、慢性并發(fā)癥者；(2)精神疾病患者；(3)不愿合作或溝通有障礙患者。

1.2方法 通過電腦產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字將256例患者分為對(duì)照組和干預(yù)組，每組各128例。對(duì)照組患者給予常規(guī)的糖尿病教育管理，干預(yù)組患者給予IMB模型與同伴支持相結(jié)合的糖尿病全程教育管理策略。

1.2.1組建多學(xué)科糖尿病教育管理團(tuán)隊(duì) 組建由內(nèi)分泌科醫(yī)生、糖尿病教育及?？谱o(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、心理醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員、志愿者組成的糖尿病教育管理團(tuán)隊(duì)。年齡21～55歲，平均(31.3±2.81)歲；學(xué)歷均為本科及以上，正高職稱2人(主任醫(yī)師1人，主任護(hù)師1人)，副高職稱3人(副主任醫(yī)師2人，副主任護(hù)師1人)，中級(jí)職稱3人(主治醫(yī)師1人，主管護(hù)師2人)，護(hù)師8人；糖尿病?？谱o(hù)士16人，糖尿病教育護(hù)士3人；學(xué)生志愿者4人。

1.2.2制訂IMB與同伴支持模型和糖尿病全程教育管理流程 見圖1、2。

圖1 制訂IMB與同伴支持模型

圖2 糖尿病全程教育管理流程

1.2.3實(shí)施IMB模型與同伴支持相結(jié)合的糖尿病全程教育管理

1.2.3.1建立糖尿病患者院內(nèi)健康管理體系 (1)建立個(gè)體檔案。評(píng)估糖尿病患者基本知識(shí)、文化程度、健康知識(shí)接受能力等情況，建立基線資料。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制訂個(gè)性化IMB模型與同伴支持相結(jié)合的教育管理計(jì)劃。針對(duì)患者得分較低的內(nèi)容進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者健康知識(shí)掌握情況，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整教育計(jì)劃。(2)利用多途徑為患者提供糖尿病知識(shí)信息。定期舉辦同伴自我管理分享及家屬聯(lián)誼會(huì)，創(chuàng)造有益于健康行為轉(zhuǎn)變的氛圍，糖尿病專職教育護(hù)士通過小組教育、一對(duì)一指導(dǎo)、發(fā)放本土化糖尿病自我管理手冊(cè)、觀看健康教育視頻等多種方式為患者提供系統(tǒng)化及碎片化教育[7]，植入健康知識(shí)，轉(zhuǎn)變患者健康意識(shí)，激發(fā)患者自我管理動(dòng)機(jī)，塑造健康行為。(3)開展自我管理技巧訓(xùn)練。醫(yī)務(wù)人員和同伴組長(zhǎng)對(duì)患者進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)、胰島素注射、血糖監(jiān)測(cè)等自我管理能力訓(xùn)練，并通過電話、微信等方式開展延伸服務(wù)，提供持續(xù)支持。(4)搭建同伴組合板塊，提供同伴支持教育。同伴組合板塊主要包括針對(duì)糖尿病足病患者的“輕松伴”、針對(duì)1型糖尿病患者的“快樂伴”、針對(duì)糖尿病眼病患者的“心靈伴”及針對(duì)使用胰島素患者的“針愛伴”。在對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)糖尿病健康教育的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者具體情況搭建適合患者需求的同伴組合板塊，并推薦其參加不同板塊的同伴支持教育活動(dòng)[8]。

1.2.3.2將糖尿病患者的教育管理從醫(yī)院延伸到社區(qū) (1)患者出院前，將患者資料錄入延伸服務(wù)信息化管理平臺(tái)。建立糖尿病患者出院管理方案，攜手社區(qū)醫(yī)務(wù)人員組織出院糖尿病患者、社區(qū)糖尿病患者共同開展社區(qū)同伴支持活動(dòng)，將院內(nèi)教育管理延伸到社區(qū)及家庭，促進(jìn)和鞏固患者健康行為。(2)患者出院后，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接管，醫(yī)護(hù)人員針對(duì)患者情況，推薦患者加入相應(yīng)的同伴組合板塊，參加社區(qū)同伴活動(dòng)。(3)糖尿病教育團(tuán)隊(duì)通過門診、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、信息化管理平臺(tái)等途徑為社區(qū)患者提供教育支持，全程監(jiān)控教育質(zhì)量，動(dòng)態(tài)分析實(shí)施過程中存在的問題，根據(jù)不同社區(qū)的實(shí)際情況，調(diào)整教育方案持續(xù)為患者提供延續(xù)護(hù)理。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1采用糖尿病管理自我效能量表[9](DMSES)對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查。該量表共有3個(gè)維度20個(gè)條目，即飲食和足部管理，醫(yī)療控制和運(yùn)動(dòng)。條目評(píng)分0表示完全沒有信心，10表示完全有信心。總分 200分，得分越高表示自我效能越高。彭鑫等[10]的研究顯示該量表的Cronbach′sα系數(shù)為0.93，條目與總體間的相關(guān)系數(shù)為0.4。

1.3.2利用自行設(shè)計(jì)的糖尿病相關(guān)知識(shí)調(diào)查問卷對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、定期復(fù)診、參與隨訪6個(gè)方面，得分越高表示健康知識(shí)掌握程度越好、依從性越好。

1.3.3利用自行設(shè)計(jì)的護(hù)理滿意度調(diào)查表對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查。內(nèi)容包括教育過程、護(hù)士態(tài)度和整體滿意度3個(gè)方面。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者健康知識(shí)和自我管理效能總得分比較 干預(yù)組患者的健康知識(shí)和自我管理效能總得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者健康知識(shí)和自我管理效能總得分比較分)

2.2兩組患者依從性比較 干預(yù)1年后干預(yù)組患者在血糖監(jiān)測(cè)、定期復(fù)診、按時(shí)隨訪等方面的依從性高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者依從性比較[n(%)]

2.3兩組患者護(hù)理滿意度評(píng)分比較 干預(yù)1年后兩組患者對(duì)教育過程、醫(yī)務(wù)人員態(tài)度、整體滿意度得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者護(hù)理滿意度評(píng)分比較分)

3 討 論

3.1基于IMB模型與同伴支持相結(jié)合糖尿病全程教育管理策略的優(yōu)勢(shì)分析 全程健康教育管理策略是一種從患者確診后首次教育到以后持續(xù)進(jìn)行、貫穿始終、并不斷動(dòng)態(tài)調(diào)整的連續(xù)性管理程序，旨在使健康教育系統(tǒng)、全面、持續(xù)發(fā)展[11]。將IMB模型與同伴支持相結(jié)合進(jìn)行糖尿病全程教育管理，從提供健康信息-激發(fā)自我管理動(dòng)機(jī)-行為技巧訓(xùn)練及同伴自我管理體驗(yàn)支持兩方面入手，并采用品質(zhì)管理手法把控教育質(zhì)量，使糖尿病教育管理規(guī)范化、常態(tài)化、同質(zhì)化?；贗MB模型與同伴支持相結(jié)合的全程教育管理策略是一種管理方法，更是一種提高患者自我管理能力的健康理念[12]。本研究中，根據(jù)患者對(duì)健康知識(shí)的需求，通過搭建不同板塊的院內(nèi)外同伴組合為患者提供個(gè)性化自我管理支持，提高了糖尿病教育管理的有效性。同時(shí)將糖尿病教育管理由醫(yī)院延伸到社區(qū)及家庭，形成了醫(yī)院-社區(qū)-家庭全程聯(lián)動(dòng)健康教育管理模式，將自我管理教育與自我管理支持有機(jī)結(jié)合，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)職能，優(yōu)化延續(xù)護(hù)理結(jié)構(gòu)，使糖尿病教育管理更具系統(tǒng)性、全面性、連續(xù)性，提高了健康教育的實(shí)效性。

3.2基于IMB模型與同伴支持相結(jié)合糖尿病全程教育管理策略的效果分析 糖尿病健康教育是提高患者自我管理能力、延緩并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量的重要措施[13]。有研究證實(shí)，真正改變患者自我管理行為，除了教會(huì)患者相關(guān)知識(shí)外，還要考慮患者的態(tài)度信念、自我效能、社會(huì)支持等因素的影響[14]。將IMB模型與同伴支持相結(jié)合，醫(yī)務(wù)人員和同伴通過多種方式創(chuàng)造有益于健康行為轉(zhuǎn)變的氛圍，植入糖尿病健康知識(shí)，利用同伴及家屬支持，轉(zhuǎn)變患者健康意識(shí)，激發(fā)自我管理動(dòng)機(jī)，在患者健康觀念轉(zhuǎn)變、健康知識(shí)掌握、自我管理效能提升、健康行為塑造等方面取得了良好效果。糖尿病自我管理是指患者能夠長(zhǎng)期有效地管理自己行為的能力，達(dá)到控制血糖在理想水平、減少并發(fā)癥發(fā)生的目的[15]。本研究中，醫(yī)務(wù)人員和同伴組長(zhǎng)對(duì)患者進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)、胰島素注射、血糖監(jiān)測(cè)等自我管理訓(xùn)練，并提供出院后的延續(xù)支持，提高了患者遵循規(guī)范用藥、定期復(fù)診、參與隨訪等健康行為的依從性，提高了患者的滿意度。但是，如何構(gòu)建醫(yī)院與社區(qū)之間的運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制、鞏固二者間的紐帶連接、彌合軟硬件差異等仍是當(dāng)前開展持續(xù)有效的社區(qū)延伸服務(wù)面臨的一大難題[16]。

綜上所述，以IMB模型與同伴支持為基礎(chǔ)構(gòu)建的院內(nèi)外糖尿病全程教育管理策略，使患者在住院期間和出院后均可通過醫(yī)務(wù)人員及同伴獲得糖尿病相關(guān)知識(shí)與自我護(hù)理技能，并在同伴、家屬及醫(yī)務(wù)人員的持續(xù)支持下進(jìn)行自我管理，鞏固了健康行為，有利于改善患者的血糖指標(biāo)，延緩并發(fā)癥發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。