謝志江，呂維富，胡漢金，戴家應(yīng)，慈 靖

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院影像科,合肥 230001；2.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院，安慶 246003 )

子宮切口妊娠是剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是指受精卵在子宮切口處著床和發(fā)育，是臨床上較少見的一種特殊的異位妊娠，有文獻(xiàn)報道約占異位妊娠的0.15%[1-2]。隨著剖宮產(chǎn)的增加，切口妊娠發(fā)生率也在逐年上升[3-4]。因受精卵著床于子宮切口瘢痕處，該處局部組織血管和肌層無法適應(yīng)胚胎發(fā)育需要，導(dǎo)致胚胎發(fā)育延緩或死亡，孕早期可出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血等先兆流產(chǎn)現(xiàn)象，如不能明確診斷為子宮切口妊娠而盲目行刮宮治療，可能導(dǎo)致流產(chǎn)不全、大出血甚至危及生命。本文以安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院收治的子宮切口妊娠患者為例，探討子宮動脈化療栓塞術(shù)治療子宮切口妊娠的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年9月至2017年9月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院收治60例剖宮產(chǎn)子宮切口妊娠患者為研究對象，所有患者均有剖宮產(chǎn)史，其中治療組32例，年齡26～39歲，平均(32.26±4.45)歲，剖宮產(chǎn)距離發(fā)病時間9個月至15 年，平均(6.37±3.91)年。對照組 28 例，年齡 24～42歲，平均(31.50±1.60)歲；剖宮產(chǎn)距離發(fā)病時間 1～10 年，平均(5.77±2.92)年；所有患者均有停經(jīng)史，時間為34～107 d，平均為(57.65±17.05)d。58例有陰道出血，其中清宮術(shù)后大出血4例，藥流后陰道流血不止2例，人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)不同程度升高，674～87 383 U/L，術(shù)前均經(jīng)過彩超明確診斷，彩超提示子宮切口病灶最大直徑平均為(3.69±2.47)cm。子宮動脈化療栓塞術(shù)前及終止妊娠前均取得患者及家屬同意并簽署手術(shù)知情同意書，并獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。行清宮或?qū)m腔鏡電切治療，所得宮腔內(nèi)物送病理檢查，均可見壞死絨毛或胚胎組織。

1.2方法

1.2.1對照組給予米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤(MTX)治療 米非司酮50 mg，每天2次，口服，連服3 d，MTX肌內(nèi)注射50 mg/m2，通常情況下每天1次，酌情可重復(fù)給藥1次?；颊哐?HCG明顯下降、B超顯示妊娠包塊周圍血供明顯減少后在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)。治療組給予子宮動脈化療栓塞術(shù)?；颊哐雠P位，取右側(cè)股動脈為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾。局部麻醉后采用改良Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，引入5F動脈鞘，插入5F COBRA(COOK)或5F子宮動脈(COOK)導(dǎo)管行分別行兩側(cè)髂內(nèi)動脈造影明確子宮動脈位置，再分別超選擇插管至兩側(cè)子宮動脈造影，明確子宮動脈走行及子宮切口妊娠供血血管后，于兩側(cè)子宮動脈各灌注MTX 40 mg后于透視下用混有對比劑用MTX 20 mg浸泡的適量560～710 μm明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈，待子宮末梢血管基本消失，子宮動脈血流明顯減緩時，追加1～2條(1 mm×2 cm)明膠海綿細(xì)條栓塞子宮動脈主干，再行兩側(cè)髂內(nèi)動脈造影，以子宮染色消失，兩側(cè)子宮動脈呈殘根樣，髂內(nèi)動脈其他分支通暢為栓塞滿意。術(shù)畢行穿刺點(diǎn)壓迫15 min后加壓包扎。術(shù)后48 h行清宮術(shù)，所得清宮物均送病理檢查。

1.2.2子宮切口妊娠患者子宮動脈造影表現(xiàn) 治療組32例患者行子宮動脈造影：動脈期均見子宮體積不同程度增大，雙側(cè)子宮動脈亦不同程度增粗、迂曲。造影晚期均見病灶不同程度染色。胚胎染色部位多位于子宮下段(圖 1)。而因清宮或藥流大出血的子宮切口妊娠患者的造影表現(xiàn)為：兩側(cè)子宮動脈增粗、迂曲，并可見部分對比劑外溢，病灶區(qū)局部染色濃密，造影劑彌散延遲。子宮動脈化療栓塞治療后造影顯示子宮動脈閉塞、血供完全阻斷、胚胎染色消失(圖2)。

A:左側(cè)子宮動脈造影；B：右側(cè)子宮動脈造影

圖1 切口妊娠動脈栓塞前DSA

A:左側(cè)子宮動脈造影；B：右側(cè)子宮動脈造影

圖2 切口妊娠動脈栓塞后DSA

1.3觀察指標(biāo) 患者的術(shù)中出血量、術(shù)后血β-HCG值恢復(fù)正常時間、住院時間及月經(jīng)恢復(fù)時間。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)出血量、血β-HCG恢復(fù)正常時間比較、住院時間及月經(jīng)恢復(fù)時間 治療組均順利完成子宮動脈化療栓塞術(shù)及清宮術(shù)，手術(shù)成功率為100%，手術(shù)出血量(44.31±69.44)mL，β-HCG恢復(fù)至正常的時間為(24.70±4.80)d，平均住院時間(10.61±4.83)d，月經(jīng)恢復(fù)正常時間為(44.10±5.60)d。 對照組22例患者順利行清宮術(shù)，6例出現(xiàn)清宮大出血，其中3例出血量大于500 mL，經(jīng)急診子宮動脈栓塞而止血；對照組成功率為78.57%。術(shù)中出血量為(195.45±241.43)mL，β-HCG恢復(fù)至正常的時間為(37.50±4.10)d，住院時間為(21.40±3.80)d，月經(jīng)恢復(fù)正常時間為(62.50±9.50)d。兩組患者治療成功率、術(shù)中出血量、術(shù)后血β-HCG水平恢復(fù)正常時間、住院時間及月經(jīng)恢復(fù)時間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組患者術(shù)后1～3 個月月經(jīng)均來潮。治療組2例術(shù)后出現(xiàn)低熱，給予對癥治療后好轉(zhuǎn)。2 例出現(xiàn)輕度惡心、嘔吐及腹痛給予對癥治療后好轉(zhuǎn)，所有患者未出現(xiàn)盆腔感染、子宮缺血壞死及異位栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。對照組4例出現(xiàn)惡心、嘔吐。

3 討 論

子宮切口妊娠是指孕卵著床于子宮切口處的一種特殊的異位妊娠，其發(fā)病率不足0.15%[1-2]。因其發(fā)病率低而常常難以引起臨床的重視，往往導(dǎo)致誤診、誤治。子宮切口妊娠的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及婦科彩超檢查[5]。子宮切口妊娠的早期診斷相當(dāng)重要，在患者清宮之前，尤其是患者有剖宮產(chǎn)病史的，要考慮到子宮切口妊娠。在明確診斷下再行治療，既可以減少患者痛苦，降低風(fēng)險，也可以降低醫(yī)療不良事件、醫(yī)療事故的發(fā)生。

確診子宮切口妊娠應(yīng)盡早積極治療，治療目的在于殺死滋養(yǎng)細(xì)胞清除胚胎組織，避免大出血，保留生育功能[6]。目前已用于臨床的治療方法主要為保守治療、手術(shù)治療、介入治療等。保守治療是利用藥物治療來殺死胚胎組織、減少出血、保留子宮、保留生育功能等，但并不是所用保守治療都能達(dá)到上述目的，據(jù)報道有少數(shù)病例因保守治療效果不佳導(dǎo)致子宮破裂大出血，出血難以控制而導(dǎo)致切除子宮[7]。手術(shù)治療的主要方式有妊娠組織清除、雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎及全子宮切除。因需手術(shù)治療時患者病情較重，一般以急診為主，因出血量較大，往往難以單純性行病灶清除或行雙髂內(nèi)動脈結(jié)扎，因子宮動脈血供豐富，常伴有其他側(cè)枝供血，單純性行病灶清除或行雙髂內(nèi)動脈結(jié)扎不能控制出血，往往需切除子宮。切除子宮對患者損傷大，且對于那些有生育要求的患者將是一個沉重的打擊。經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐，子宮動脈栓塞已成為婦產(chǎn)科出血性急診的主要治療方法之一。而子宮切口妊娠作為特殊的異位妊娠同樣也有大出血的可能，為治療切口妊娠，子宮動脈化療栓塞治療也逐漸被臨床認(rèn)可。

子宮動脈化療栓塞術(shù)治療子宮切口妊娠具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)行雙側(cè)子宮動脈造影可明確妊娠部位或出血部位，行子宮動脈化療栓塞可達(dá)到迅速止血的目的；(2)提高局部藥物濃度。行雙側(cè)子宮動脈MTX灌注時，藥物能直接進(jìn)入妊娠組織血管內(nèi)，提高藥物效價。栓塞用明膠海綿是經(jīng)MTX浸泡的，可以延長藥物作用局部組織時間，從而提高藥物效價[8-10]；(3)用明膠海綿顆粒行子宮動脈遠(yuǎn)端或末梢栓塞，再用明膠海綿條栓塞子宮動脈主干，不僅可使胚胎因血供減少或缺血而導(dǎo)致胚胎死亡，而且可減少栓塞后周圍側(cè)枝血管形成所造成的再出血，亦可減少清宮或?qū)m腔鏡電切時出血；(4)明膠海綿為中期栓塞劑，于術(shù)后2～3周被機(jī)體吸收，子宮動脈重新開放，避免了永久性栓塞劑導(dǎo)致血管閉塞所造成的對將來子宮供血影響而產(chǎn)生的并發(fā)癥,不會因栓塞而增加子宮缺血壞死的危險[11]；(5)相對于單純MTX保守治療無孕齡周期的限制，對于孕齡較大者亦安全有效；(6)對于未生育的年輕女性或有生育要求的婦女，可避免子宮切除，保留生育功能[12]，且術(shù)后患者反應(yīng)輕，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，減輕了患者精神及身體上的創(chuàng)傷，提高了患者生活質(zhì)量。

隨著國家全面放開二胎政策，剖宮產(chǎn)病例的增加，子宮切口妊娠的發(fā)病率可能亦有所增長，而子宮動脈化療栓塞術(shù)配合清宮術(shù)是治療切口妊娠安全、有效、微創(chuàng)的方法，具有手術(shù)出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短、保留患者生育能力、提高了患者的生活質(zhì)量等特點(diǎn)，值得臨床推廣。