段大威，王再興

皮肌炎（dermatomyositis，DM）[1]是一種主要累及皮膚和橫紋肌的自身免疫性結(jié)締組織病，以亞急性和慢性發(fā)病為主，通常包括皮膚、肌肉兩方面病變，也可表現(xiàn)為單一病變。任何年齡均可發(fā)病，有兒童期和40～60歲兩個(gè)發(fā)病高峰，男女患者之比約為1：2。DM并發(fā)腫瘤的病例報(bào)道較多，本文就安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2005—2015年確診DM 208例患者并發(fā)腫瘤高危因素及保護(hù)因素進(jìn)行分析，進(jìn)一步認(rèn)識(shí)DM和腫瘤的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2005年1月—2015年12月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院新診斷DM的患者，按是否并發(fā)腫瘤分成腫瘤組與非腫瘤組。參閱尤旭杰和劉升云[2]分析DM并發(fā)腫瘤可能相關(guān)因素，著重分析：①臨床資料，包括性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、臨床癥狀（皮損及肌無(wú)力）、臨床伴隨癥狀（惡性紅斑、皮膚壞死性血管炎、吞咽困難、雷諾現(xiàn)象、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、間質(zhì)肺炎）、并發(fā)腫瘤類型。②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：腫瘤指標(biāo)、肌酸激酶（CK）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、低C4、淋巴細(xì)胞降低、自身抗體[Jo-1和抗核抗體（ANA）]、鐵蛋白。③糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)及治療轉(zhuǎn)歸。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有入選者均為新診斷皮肌炎患者，符合Bohan和 Peter標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

皮肌炎并發(fā)腫瘤高危臨床因素分析：計(jì)量資料進(jìn)行描述性分析，率之間用四格表法，組間比較采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

入選的208例DM患者中并發(fā)腫瘤患者32例（男19，女13例），未并發(fā)腫瘤患者176例（男65，女111例），腫瘤發(fā)生率為15.38%，男性發(fā)生腫瘤比率（22.62%）高于女性（10.48%）。腫瘤組平均發(fā)病年齡（60.81±11.33）歲，較非腫瘤組平均發(fā)病年齡（48.99±17.19）歲高。

2.2 腫瘤發(fā)生情況

腫瘤組32例，先于DM診斷腫瘤6例，占18.75%；同時(shí)診斷21例，占65.63%；后于DM診斷腫瘤5例，占15.63%。腫瘤類型包括：肺癌11例，食管癌6例，胃癌5例，鼻咽癌3例，縱膈癌及肝癌各2例，喉癌、頸部轉(zhuǎn)移癌、外周T細(xì)胞淋巴瘤、乳腺癌各1例。1例患者同時(shí)患有食管癌和肝癌。

2.3 腫瘤組與非腫瘤組臨床特點(diǎn)

肺間質(zhì)病變腫瘤組3例（9.38%），非腫瘤組62例（35.23%）差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.005）；腫瘤組糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)差，與非腫瘤組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.005）；腫瘤組急性發(fā)病的肌炎4個(gè)月較非腫瘤組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.5）；腫瘤組惡性紅斑發(fā)生較非腫瘤組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1）；腫瘤組皮膚壞死性血管炎較非腫瘤組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.90）；腫瘤組吞咽困難較非腫瘤組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.10）；腫瘤組雷諾現(xiàn)象較非腫瘤組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.75）；腫瘤組關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛較非腫瘤組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；腫瘤組住院期間病死率較非腫瘤組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.50），結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 DM并發(fā)腫瘤與未并發(fā)腫瘤患者的臨床特點(diǎn)比較 （例）

2.4 腫瘤組與非腫瘤組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

腫瘤組ANA陽(yáng)性少見(jiàn)，與非腫瘤組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；腫瘤組CA125陽(yáng)性較非腫瘤組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.10）；腫瘤組CA199陽(yáng)性較非腫瘤組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.25）；腫瘤組ESR＞35 mm/h較非腫瘤組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.50）；腫瘤組CK升高較非腫瘤組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.25）；腫瘤組C4降低較非腫瘤組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.75）；腫瘤組淋巴細(xì)胞降低較非腫瘤組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.25）；腫瘤組抗Jo-1抗體陽(yáng)性較非腫瘤組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.50）；腫瘤組鐵蛋白（SF）升高較非腫瘤組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；腫瘤組癌胚抗原（CEA）陽(yáng)性較非腫瘤組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.25）；腫瘤組C-反應(yīng)蛋白（CRP）升高較非腫瘤組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.90），結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 DM并發(fā)腫瘤與未并發(fā)腫瘤患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 （例）

3 討論

相關(guān)研究表明，腫瘤可出現(xiàn)在DM的任何時(shí)期，一般在診斷DM前后4年內(nèi)，1年內(nèi)多見(jiàn)。DM并發(fā)腫瘤的具體機(jī)制仍不清楚，可能與以下因素相關(guān)：①免疫功能紊亂；②交叉免疫反應(yīng)；③病毒感染：部分臺(tái)灣學(xué)者發(fā)現(xiàn)鼻咽癌與EB病毒感染相關(guān)[4]，丙型肝炎病毒（HCV）和（或）乙型肝炎病毒（HBV）與肝癌相關(guān)。本研究32例腫瘤患者中鼻咽癌3例，肝癌2例，因此病毒感染是否在DM并發(fā)腫瘤中發(fā)揮作用尚需進(jìn)一步研究；④遺傳相關(guān)：有研究表明1/2腫瘤患者存在p53抑癌基因突變，Hoshida等[5]、張士發(fā)等[6]研究均發(fā)現(xiàn)p53基因突變與DM伴腫瘤具有相關(guān)性。

本文統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，先于DM診斷腫瘤患者6例，占18.75%；同時(shí)診斷DM和腫瘤患者21例，占65.63%；后于DM診斷腫瘤患者5例，占15.63%。腫瘤同時(shí)并發(fā)DM最多，其次為腫瘤先發(fā)。208例DM并發(fā)腫瘤相關(guān)因素分析包括以下方面：①高危因素：研究發(fā)現(xiàn)腫瘤組平均發(fā)病年齡（60.81±11.33）歲，較非腫瘤組平均發(fā)病年齡（48.99±17.19）高，男性伴發(fā)腫瘤患者19例，高于女性伴發(fā)腫瘤患者13例，因此對(duì)超過(guò)45歲的男性DM患者應(yīng)高度警惕有無(wú)并發(fā)腫瘤[3]。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)腫瘤組較非腫瘤組糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)差，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)不佳患者應(yīng)警惕有無(wú)并發(fā)腫瘤。此外發(fā)現(xiàn)急性發(fā)病肌炎（4個(gè)月）、惡性紅斑、皮膚壞死性血管炎、吞咽困難、無(wú)肌病癥狀、血沉＞35 mm/h、較高的CRP水平、補(bǔ)體C4水平降低、腫瘤指標(biāo)CA19-9和CA125陽(yáng)性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。②保護(hù)因素：魏群等[7]研究發(fā)現(xiàn)，間質(zhì)肺在DM患者中發(fā)病率為42.9%，本研究發(fā)現(xiàn)并發(fā)間質(zhì)肺患者65例，占DM患者31.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道DM并發(fā)間質(zhì)肺發(fā)生率8%～65%相一致。Grau等[8]研究表明，肺間質(zhì)病變與腫瘤發(fā)生成負(fù)相關(guān)。本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明并發(fā)腫瘤組出現(xiàn)肺間質(zhì)病變少見(jiàn)，與非腫瘤組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.005），可見(jiàn)DM并發(fā)腫瘤患者肺間質(zhì)病變相對(duì)少見(jiàn)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。并發(fā)腫瘤組ANA陽(yáng)性少見(jiàn)，與非腫瘤組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。Chinoy等[9]報(bào)道顯示，自身抗體陰性患者更易并發(fā)惡性腫瘤，與本文ANA陰性患者更易發(fā)生腫瘤一致。但本研究發(fā)現(xiàn)抗Jo-1抗體陽(yáng)性腫瘤組與非腫瘤組無(wú)明顯差異，其相關(guān)性有待于進(jìn)一步探討。研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、淋巴細(xì)胞降低、雷諾現(xiàn)象統(tǒng)計(jì)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。③存在爭(zhēng)議的因素：多項(xiàng)研究表明，并發(fā)CK異常升高的DM患者可能存在潛在的惡性腫瘤。但同樣有文獻(xiàn)表明DM臨床表現(xiàn)典型或癥狀嚴(yán)重、而CK正常時(shí)易并發(fā)腫瘤，本文研究發(fā)現(xiàn)腫瘤組與非腫瘤組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與唐福林和趙綿松[10]研究一致，與鄒耘等[11]研究存在差異，仍需進(jìn)一步研究其相關(guān)性。

32例腫瘤患者，住院期間4例病死（12.5%），同期非腫瘤176例，13例死亡（7.4%），二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.5）。DM并發(fā)腫瘤患者的病死率是非腫瘤患者的1.7倍，腫瘤、心肺并發(fā)癥及感染是最常見(jiàn)、最主要的死亡原因[12]。

綜上所述，DM易并發(fā)腫瘤，可發(fā)生于DM的任何時(shí)期，因此對(duì)＞40歲、尤其不伴有間質(zhì)肺、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)ANA陰性、糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)差的患者應(yīng)積極篩查，定期隨訪，達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的目的，改善患者的預(yù)后。