王 鑫，楊明川，石曉東，李鄰峰，趙 暕，程海艷

手部濕疹（hand eczema，HE）是指主要發(fā)生在手部，不累及或很少累及身體其他部位的皮炎[1]。手部濕疹對(duì)患者生活影響很大，社交關(guān)系也有負(fù)面影響，易引發(fā)患者焦慮情緒，對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)造成巨大浪費(fèi)。超過一半的患者認(rèn)為手部濕疹妨礙了人際關(guān)系或日?；顒?dòng)[2]。一項(xiàng)人群調(diào)查顯示，手部濕疹的點(diǎn)患病率估計(jì)大約為4%，1年患病率大約為10%，終身患病率為15%[3]。我國(guó)手部濕疹流行病學(xué)調(diào)查多以醫(yī)護(hù)人員、教師等特定人群為主，而目前我國(guó)三甲醫(yī)院皮膚科門診患者中手部濕疹患者的就診情況如何？其流行病學(xué)特點(diǎn)如何?臨床特點(diǎn)如何？值得進(jìn)一步調(diào)查研究。

1 材料與方法

1.1 調(diào)查點(diǎn)

本調(diào)查選取我國(guó)大陸15個(gè)省市、自治區(qū)的39家三甲醫(yī)院皮膚科門診作為調(diào)查點(diǎn)，每個(gè)調(diào)查點(diǎn)選取1～3名醫(yī)生作為調(diào)查員，共54名醫(yī)生。本研究已獲得各參與調(diào)查醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，并獲得參與患者的口頭同意。

1.2 調(diào)查人群及調(diào)查時(shí)間

本調(diào)查時(shí)間為2014年7月1日—9月30日。調(diào)查人群的納入標(biāo)準(zhǔn)：參加調(diào)查醫(yī)生門診中診斷為濕疹、皮炎的所有患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：因某些特殊情況（如：精神異常、身體狀況差等）不能配合調(diào)查的人員。

1.3 調(diào)查方法

本調(diào)查采取橫斷面的調(diào)查方法，即一段時(shí)間內(nèi)所有調(diào)查點(diǎn)參加調(diào)查醫(yī)生門診中所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的人群均為調(diào)查對(duì)象?，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)查由兩部分組成：患者情況調(diào)查和醫(yī)生臨床診斷。參與調(diào)查的皮膚科醫(yī)生對(duì)所有門診患者進(jìn)行完整的體格檢查，判斷當(dāng)時(shí)是否患有濕疹、皮炎，若為濕疹、皮炎患者，由調(diào)查醫(yī)生進(jìn)行詢問并填寫調(diào)查表，所有被調(diào)查者均需回答相關(guān)問題，兒童患者可由其父母或監(jiān)護(hù)人代為回答。醫(yī)生根據(jù)患者皮損臨床表現(xiàn)進(jìn)一步詳細(xì)診斷，并判斷是否有繼發(fā)細(xì)菌感染。

1.3.1 患者情況調(diào)查表 調(diào)查內(nèi)容主要包括：性別、年齡、初發(fā)年齡、病程、瘙癢程度、皮損部位、皮損類型、既往史、診斷、是否有繼發(fā)細(xì)菌感染等。瘙癢程度分為無瘙癢、輕度瘙癢、中度瘙癢、嚴(yán)重瘙癢。既往史包括過敏性疾病史、皮膚干燥史、嬰兒濕疹史和屈側(cè)皮炎史，其中過敏性疾病包括哮喘、過敏性鼻炎、過敏性結(jié)膜炎和特應(yīng)性皮炎。

1.3.2 判斷標(biāo)準(zhǔn)診斷 手部濕疹根據(jù)安德魯斯皮膚病學(xué)[4]進(jìn)行診斷。繼發(fā)細(xì)菌感染判斷標(biāo)準(zhǔn)：凡有膿皰、膿液及膿痂為臨床可疑細(xì)菌感染；干凈的滲出、紅斑、丘疹、苔蘚樣變?yōu)闊o感染。本調(diào)查中細(xì)菌感染定義為皮膚科專家根據(jù)患者皮損類型進(jìn)行的臨床感染診斷，未進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

調(diào)查數(shù)據(jù)通過 EPIDATA 軟件錄入計(jì)算機(jī)，運(yùn)用 IBM SPSS Statistics 20 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)、 Pearson 相關(guān)性檢驗(yàn)及 Binary Logistic 回歸等方法，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本調(diào)查濕疹、皮炎類患者共9 393例，635份調(diào)查問卷（6.76%）因內(nèi)容不全面被剔除，有效患者8 758例，問卷合格率為93.24%。其中僅累及手部濕疹的患者為6.99%（612/8 758），手部未累及的濕疹患者79.28%（6 943/8 758）。612例手部濕疹患者的男女比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（41.34%與 58.76%，P＜0.001），女性明顯多于男性。手部濕疹患者平均年齡（36.0±17.1）歲，與其他類型皮炎無差異，病程（2.0±2.6）年，短于其他類型皮炎（2.9±5.1）年（P＜0.05）。患者年齡主要以20～29歲（24.32%）及30～39歲（23.52%）為主，48.32%患者病程＜1個(gè)月，75.60%患者病程＜0.5年。

2.2 臨床特點(diǎn)

手部濕疹患者既往有過敏性疾病史、皮膚干燥史、屈側(cè)皮炎史、嬰兒濕疹史比例均低于其他類型皮炎；手部濕疹患者中無瘙癢比例高于其他類型皮炎（6.86% 與2.97%，P＜0.05）；臨床可疑細(xì)菌感染比例低于其他類型皮炎（6.05% 與13.93%，P＜0.001）。手部濕疹與其他類型皮炎特點(diǎn)比較見表1。

表1 手部濕疹與其他類型皮炎特點(diǎn)比較 [例(%)]

2.3 皮損類型

本調(diào)查中手部濕疹患者最常見皮損類型為紅斑（48.53%）、丘疹（45.10%）和鱗屑（28.76%），但后兩者比例在手部濕疹和其他類型皮炎之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（45.10% 與47.30%，28.76%與26.63%，P＜0.05）。而手部濕疹出現(xiàn)丘皰疹、水皰、斑塊、苔蘚樣變的比例顯著大于其他類型皮炎（21.24%與16.17%，25.82%與 11.64%，15.36% 與 11.45%，22.39% 與 12.34%，P＜ 0.05）。

2.4 疾病分類

本調(diào)查612例僅手部出現(xiàn)濕疹樣皮損的患者門診就診時(shí)醫(yī)生診斷為手部濕疹374例（61.11%），角化過度性掌部濕疹65例（10.62%），汗皰疹56例（9.15%），變應(yīng)性接觸性皮炎32例（5.23%），刺激性接觸性皮炎31例（5.07%），特應(yīng)性皮炎13例（2.12%），其他診斷51例（8.33%）。

2.5 地理位置

將參加調(diào)查的 39 家醫(yī)院按照地理位置，每 5°緯度分為一組，北緯（N）20°～25°N包括廣東?。?5°～30°N 包括重慶、湖南省、江西??；30°～35°N包括河南省、浙江省、上海市、湖北省、江蘇省、安徽省、陜西??；35°～40oN 包括北京市、天津市、山東??；40°～45°N 包括遼寧省。不同緯度地區(qū)手部濕疹患病比例不同，20°～25°N為3.64%（41/1 126）；25°～ 30°N為 5.66%（30/530）；30°～35°N為6.46%（240/3 715）；35°～40°N為10.46%（250/2 390）；40°～45°N為5.12%（51/997）。其中以北京所在地的35°～40°N地區(qū)手部濕疹患病比例明顯較其他地區(qū)高。

2.6 手部濕疹的多因素分析

手部濕疹的多因素Binary Logistic回歸其獨(dú)立變量包括：年齡、病程、性別、嚴(yán)重瘙癢、過敏性疾病史、屈側(cè)皮炎史、皮膚干燥史、嬰兒濕疹史、肯定細(xì)菌感染（表2）。其中病程、過敏性疾病史、屈側(cè)皮炎史與手部濕疹的發(fā)病幾率無相關(guān)關(guān)系。患者年齡每增長(zhǎng)1歲，手部濕疹發(fā)生幾率降低1.58%；女性患手部濕疹幾率是男性的1.44倍；無瘙癢者患手部濕疹幾率是重度瘙癢者的1.87倍；無皮膚干燥史者發(fā)生手部濕疹的幾率是有皮膚干燥史者的2.47倍；無嬰兒濕疹史者發(fā)生手部濕疹的幾率是有嬰兒濕疹史者的1.58倍；臨床可疑細(xì)菌感染者發(fā)生手部濕疹的幾率是無感染者的5.47倍。

表2 手部濕疹多因素 Binary Logistic 回歸分析

3 討論

手部濕疹是一個(gè)多因素疾病，其中外源性和內(nèi)源性因子起重要作用。外源性是指外界環(huán)境的影響，指的是與皮膚接觸的刺激劑或變應(yīng)原，內(nèi)源性是指皮膚功能上的改變[5]。本次調(diào)查中僅累及手部的濕疹患者為6.99%（612/8 758），女性明顯多于男性（P＜0.001），與多數(shù)研究一致，女性手部濕疹患病率高于男性是由環(huán)境因素而非遺傳因素決定的[6]。手部濕疹患者平均年齡（36.0±17.1）歲，主要以20～29歲（24.32%）及30～39歲（23.52%）青壯年為主，因手部是直接接觸外界最多的器官，青壯年比老年或兒童有更多的機(jī)會(huì)接觸變應(yīng)原或刺激物進(jìn)而易發(fā)展為手部濕疹。手部濕疹的分類中，變應(yīng)性接觸性皮炎與刺激性接觸性皮炎分別占比5.23%和5.07%。這些均提示應(yīng)重視外界因素的作用。臨床上可使用斑貼試驗(yàn)幫助患者確定過敏原，從而避免接觸和反復(fù)發(fā)作。在藥物治療的同時(shí)，也應(yīng)囑咐患者注意手部防護(hù)。

盡管手部濕疹是內(nèi)因和外因共同作用的結(jié)果，手部濕疹患者的特應(yīng)性疾病比例高于普通人群，但在本次調(diào)查中手部濕疹患者既往有過敏性疾病史、皮膚干燥史、屈側(cè)皮炎史、嬰兒濕疹史的比例均低于其他類型皮炎，說明盡管特應(yīng)性體質(zhì)是患者產(chǎn)生手部濕疹的原因之一，但并不非常突出。

本次參與調(diào)查的手部濕疹患者病程短于其他類型皮炎，近一半患者病程＜1個(gè)月，4/3的患者病程＜0.5年，充分說明手部濕疹對(duì)于患者生活質(zhì)量的影響大，有很強(qiáng)烈的治療愿望。此外，本調(diào)查612例僅手部出現(xiàn)濕疹樣皮損的患者就診時(shí)，醫(yī)生診斷為角化過度性掌部濕疹的比例相當(dāng)高（10.62%），一部分患者表現(xiàn)為鱗屑（28.76%）、斑塊（11.45%）、苔蘚樣變（12.34%）的皮損特征，也反應(yīng)出手部濕疹易遷延不愈，慢性病程的特點(diǎn)。診斷為汗皰疹的比例也較高（9.15%），這可能與本次調(diào)查在夏季開展有關(guān)。皮膚細(xì)菌感染與部位含水量有關(guān)，鑒于嬰兒皮膚比成人皮膚含有更多水分，新生兒皮膚中葡萄球菌的數(shù)量高于成人皮膚，其皮膚微生物群與成人濕潤(rùn)皮膚部位的微生物群相似[7]。手部皮膚尤其是手掌部相對(duì)其他部位含水量更低，這也許是手部臨床可疑細(xì)菌感染比例低于其他類型皮炎的重要原因之一（6.05% 與13.93%，P＜0.001）。

因本次流調(diào)為全國(guó)范圍的多中心調(diào)查，從地理位置上看，北京所在的北緯35°～40°地區(qū)手部濕疹患病比例明顯較其他地區(qū)高（10.46%）。隨著人們生產(chǎn)及生活環(huán)境中接觸致病因子的多樣化，出現(xiàn)了許多新的致敏物，可能會(huì)增加手部濕疹的發(fā)病幾率，這反映出手部濕疹與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展存在一定關(guān)系，也可能與經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)就診率高有關(guān)。

盡管本研究對(duì)于了解我國(guó)皮膚科門診患者的ICD情況有所貢獻(xiàn)，但也有一定局限性，主要包括：①參加調(diào)查的醫(yī)院均為省會(huì)或中心城市的三級(jí)醫(yī)院，就診患者相對(duì)有更好的經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)療保險(xiǎn)，并且此次調(diào)查的樣本量相對(duì)于中國(guó)龐大人口較為局限；②受調(diào)查條件限制，本調(diào)查未進(jìn)行患者職業(yè)及刺激物調(diào)查，也未進(jìn)行如斑貼試驗(yàn)等相關(guān)檢查；以上因素可能導(dǎo)致一定程度上的不可避免的選擇性偏倚。

（致謝：感謝中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚科分會(huì)對(duì)本次調(diào)查給予支持，感謝參與調(diào)查的醫(yī)院、醫(yī)生的配合）