譚 麗，陳 凱，全杰榮，張 允，陳 琴*

(1.四川省醫(yī)學科學院.四川省人民醫(yī)院超聲科，2.中醫(yī)骨科，四川 成都 610072)

莫頓神經瘤是引起足前區(qū)疼痛的主要原因，常見于有足底慢性摩擦病史者[1]，表現(xiàn)為足前區(qū)劇痛、電擊樣疼痛、燒灼感等，于長距離運動后癥狀加重，嚴重者抗拒行走，影響患者生活質量[2]。治療莫頓神經瘤的方法主要有保守治療和手術切除腫瘤，但前者易復發(fā)，后者術后切口感染、瘢痕等并發(fā)癥發(fā)生率高。封閉治療對于癥狀嚴重的莫頓神經瘤效果較好，但療效受操作醫(yī)師技術影響大。介入超聲具有實時可視化、動態(tài)、無輻射等優(yōu)點，已廣泛應用于多種肌骨疾病的診斷和治療[3-4]，但用于莫頓神經瘤的報道尚少。本研究觀察超聲引導下介入治療莫頓神經瘤的臨床效果。

圖1 患者女，36歲，莫頓神經瘤，行超聲引導下介入治療 A.聲像圖示瘤體(*)位于第3跖間隙，其兩側屈趾肌腱(箭)位于跖骨頭上方；B.聲像圖示針尖(長箭)位于瘤體內(短箭)

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月—2018年2月于我院就診的莫頓神經瘤患者36例，男15例，女21例，年齡19～72歲，平均(47.0±15.2)歲；病程5個月～2年，平均(14.39±3.93)個月。納入標準：①具有典型臨床表現(xiàn)，且超聲檢查證實為莫頓神經瘤[5]；②超聲顯示跖間隙單發(fā)腫瘤，腫瘤最大徑≥5 mm；③經保守治療效果不佳，并自愿接受類固醇介入治療；④既往未接受包括類固醇、乙醇等在內的其他介入治療。排除標準：①并發(fā)引起足前區(qū)疼痛的其他足部疾病(如腱鞘巨細胞瘤、足底疣等)；②有類固醇使用禁忌證，如嚴重骨質疏松、凝血功能障礙等；③隨訪期間接受其他方法治療。本研究經我院倫理委員會批準。

將患者隨機分為觀察組和對照組。觀察組19例，男8例，女11例，平均年齡(46.6±15.1)歲，平均病程(14.00±4.65)個月，神經瘤位于第1跖間隙2例、第2跖間隙5例、第3跖間隙8例、第4跖間隙4例；對照組17例，男7例，女10例，平均年齡(47.6±15.7)歲，平均病程(14.94±3.05)個月，神經瘤位于第1跖間隙1例、第2跖間隙4例、第3跖間隙7例、第4跖間隙5例。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU Elite超聲診斷儀，線陣探頭，頻率3～9 MHz。對觀察組行超聲引導下介入治療，對照組行常規(guī)封閉治療，分別由2名具有5年以上介入治療經驗的超聲科醫(yī)師和5年以上封閉治療經驗的骨科醫(yī)師施行。

超聲引導下介入治療：囑患者取坐位，患足蹬踩于治療床；對足背部進行局部消毒，超聲掃查確定瘤體部位及進針方向(圖1A)。采用1 ml注射器分別吸入復方倍他米松(7 mg/ml)、2%鹽酸利多卡因注射液、0.9%氯化鈉溶液各0.3 ml并混勻；自足背側進針，在超聲引導下使針尖準確到達瘤體內(圖1B)，按病灶大小注射混合液0.6～0.8 ml。封閉治療：根據超聲掃查結果和患者主訴疼痛點確定瘤體部位，對足背進行局部消毒后，采用1 ml注射器進針，當進針有阻力感、回抽無血液后，根據病灶大小將0.6～0.8 ml藥液(藥物種類及配比同超聲引導下介入治療)緩慢注射入瘤體內。治療后囑患者每日穿感覺舒適的平底鞋。

1.3 觀察指標 ①并發(fā)癥：觀察2組患者治療過程中是否出現(xiàn)血管、肌腱損傷，治療后隨訪8周內是否出現(xiàn)感染等并發(fā)癥。②疼痛數(shù)字評價量表(numerical rating scale,NRS)評分：分別于治療前及治療后4、8周采用NRS評價2組患者足前區(qū)疼痛程度。NRS評價標準[6]：無痛為0分，輕度疼痛為1～3分，中度疼痛為4～6分，劇痛為7～10分；囑患者寫出最能代表自身疼痛程度的分數(shù)。③腫瘤最大徑：對2組患者分別于治療前及治療后8周采用超聲(儀器型號及參數(shù)同超聲引導設備)測量腫瘤最大徑。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示。采用獨立樣本t檢驗比較2組患者年齡、病程及腫瘤最大徑；以χ2檢驗比較2組性別及腫瘤發(fā)生部位；組內及組間NRS評分比較采用Wilcoxon秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2組間性別(χ2=0.003，P=0.955)、年齡(t=-0.239，P=0.813)、病程(t=-0.622，P=0.538)及腫瘤發(fā)生部位(χ2=-0.667，P=0.509)差異均無統(tǒng)計學意義。2組患者治療過程中均未見血管、肌腱損傷等并發(fā)癥；對照組6例治療后隨訪8周內出現(xiàn)局部感染，經對癥治療后緩解。

2.1 疼痛NRS評分 觀察組患者治療后4、8周NRS評分均較治療前降低(P均<0.01)，治療后8周較治療后4周降低(P<0.05)；對照組患者治療后4周NRS評分較治療前降低(P<0.01)，而治療后8周與治療前及治療后4周比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。治療前及治療后4周，2組患者NRS評分差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療后8周，觀察組患者NRS評分較對照組降低(P<0.001)。見表1。

表1 2組患者治療前及治療后4、8周疼痛NRS評分比較(±s)

表1 2組患者治療前及治療后4、8周疼痛NRS評分比較(±s)

組別治療前治療后4周治療后8周觀察組(n=19) 6.84±1.02 4.26±1.10?3.53±0.84?#對照組(n=17)6.41±1.704.72±1.58?5.07±1.68Z值-0.996-1.303-3.671P值0.3190.193<0.001

注：*：與同組治療前比較，P<0.01；#：與同組治療后4周比較，P<0.05

2.2 腫瘤最大徑 治療前及治療后8周2組患者間、同組治療前與治療后8周間腫瘤最大徑差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表2。

表2 2組患者治療前及治療后8周腫瘤最大徑比較(mm，±s)

表2 2組患者治療前及治療后8周腫瘤最大徑比較(mm，±s)

組別治療前治療后8周觀察組(n=19)13.24±3.8113.12±3.82對照組(n=17)12.62±3.5312.48±3.55t值0.5080.518P值0.6150.608

3 討論

莫頓神經瘤又稱壓迫性跖痛癥，為跖神經趾間分支受到刺激或壓迫而發(fā)生周圍神經纖維化所致[7]，起病緩慢，病程可數(shù)月或數(shù)年。既往診斷此病主要根據病史及查體，但難以與腱鞘巨細胞瘤、足底疣等相鑒別。目前臨床主要采用動態(tài)超聲結合癥狀體征診斷莫頓神經瘤[8]。

對于莫頓神經瘤多采用保守治療，主要方法有體外沖擊波、非甾體抗炎藥、封閉治療等，可緩解癥狀，但復發(fā)率較高[9]。傳統(tǒng)封閉治療完全憑借操作者的經驗徒手穿刺，導致個體療效差異大，且易復發(fā)；同時還可能導致嚴重并發(fā)癥，如將類固醇藥物注射至瘤體周圍趾肌腱內，導致延緩性肌腱斷裂，藥物沉積引起局部皮下色素沉著和足底脂肪墊萎縮等[10]。對于伴有頑固性疼痛的莫頓神經瘤患者，可選擇局部瘤體切除術[11]，但術后感染、足底瘢痕形成的發(fā)生率高達23%[12]。

本研究對觀察組給予超聲引導下介入治療，對照組給予傳統(tǒng)封閉治療，結果顯示觀察組治療后4、8周NRS評分逐漸降低(P均<0.05)，對照組治療后4周NRS評分較治療前降低(P<0.01)，而治療后8周與治療前及治療后4周比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療后8周觀察組患者NRS評分較對照組降低(P<0.001)；2組患者治療及隨訪期間均未見血管、肌腱損傷及足部皮下色素沉著、足底脂肪墊萎縮等并發(fā)癥；提示超聲引導下介入治療及傳統(tǒng)封閉治療莫頓神經瘤均安全、有效，尤以超聲引導下介入治療效果更佳。神經瘤引起慢性疼痛，并可致瘤體周圍軟組織粘連；此時進行徒手穿刺時，雖然針尖到達靶區(qū)，但推注藥物可能受阻，易致藥物不能完全注入瘤體內。對照組治療后8周時NRS評分較4周時反彈、治療后8周內6例患者出現(xiàn)局部感染，考慮可能與少量藥物誤入周圍軟組織有關。

本研究中2組間治療前及治療后8周、同組治療前及治療后8周間腫瘤最大徑差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。2種治療方法均是將類固醇藥物注射到病灶中心，通過引起跖間隙萎縮、抑制炎癥反應、減少局部瘤體壓迫，以減輕患者疼痛，相當于局部化學性神經松解[13]。介入治療后瘤體內部成分被松解，但“外殼”依然存在[13]，故治療前后2組瘤體大小均無明顯變化，提示腫瘤大小不宜作為類固醇介入治療莫頓神經瘤療效的評估指標。

綜上所述，超聲引導下介入治療莫頓神經瘤安全、有效；但本研究病例數(shù)較少，且類固醇等對莫頓神經瘤的長期療效仍需進一步觀察。