張 艷，杜方雪，馮 寧，高碩辰

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院超聲科，河南 鄭州 450052)

類風濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是關(guān)節(jié)疾病中引起肢體殘疾的首要原因[1]，早診斷、早干預(yù)是預(yù)防關(guān)節(jié)破壞的關(guān)鍵，而實現(xiàn)這一目標的具體措施為嚴密監(jiān)測及以達到長期緩解或低疾病活動狀態(tài)為目標的達標治療[2]。我國診療指南推薦，一旦確診RA，首選單用氨甲蝶呤進行治療，存在氨甲蝶呤禁忌證，則考慮單用來氟米特或柳氮磺吡啶；若單一傳統(tǒng)合成的改善病情抗風濕藥(conventional disease-modifying anti-rheumatic drugs，cDMARDs)治療未達標，建議聯(lián)合另1種或2種cDMARDs進行治療，或以1種cDMARDs聯(lián)合1種生物制劑類改善病情抗風濕藥(biologic disease-modifying anti-rheumatic drugs，bDMARDs)進行治療，又或以1種cDMARDs聯(lián)合1種靶向合成的改善病情抗風濕藥(targeted synthesis disease-modifying anti-rheumatic drugs，tsDMARDs)進行治療，直至達標。28關(guān)節(jié)疾病活動度(disease activity score of 28 joints，DAS28)是臨床常用的疾病活動度監(jiān)測指標。超聲是診斷RA的重要影像學檢查方法[3]。7關(guān)節(jié)超聲評分可觀察RA滑膜炎、腱鞘炎及骨侵蝕情況，是監(jiān)測RA疾病活動度的常用超聲指標，但對其指導RA達標治療的效能尚存在分歧[4-5]。本研究對RA患者強化治療前后分別進行7關(guān)節(jié)超聲檢查，對比分析超聲評分變化量與DAS28變化量的相關(guān)性，評價7關(guān)節(jié)超聲評分在RA達標治療中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年2月—2018年10月于我院就診且接受隨訪的40例RA患者，男10例，女30例，年齡22～79歲，平均(53.0±16.2)歲，病程1～180個月，平均(59.43±57.79)個月；均符合2010年美國風濕病學會/歐洲抗風濕病聯(lián)盟修訂的類風濕關(guān)節(jié)炎診斷標準[6]，治療前均處于RA活動期(DAS28≥3.2)，且達標治療以DAS28<3.2(低疾病活動度或長期緩解)為目標。排除其他疾病引起的關(guān)節(jié)病變、失訪及無法配合檢查者。所有患者均知情同意，自愿參加并簽署知情同意書。

于強化治療前及3個月后對患者進行臨床評估，記錄壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、紅細胞沉降率及其整體健康情況，最終獲得DAS28。40例中，30例由單一cDMARDs治療改為cDMARDs聯(lián)合用藥，10例由單一cDMARDs治療改為cDMARDs聯(lián)合益賽普治療。

1.2 儀器與方法 采用Toshiba Aplio 500超聲診斷儀，線陣探頭，頻率4～15 MHz，肌骨條件下掃查。由同1名有5年肌骨檢查經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師采用盲法于強化治療前及治療3個月后行超聲檢查，2次檢查儀器參數(shù)設(shè)置一致。采用7關(guān)節(jié)超聲評分系統(tǒng)[7]，觀察病情較重側(cè)腕關(guān)節(jié)、第2和第3掌指關(guān)節(jié)(metacarpophalangeal joints，MCP，記為MCP Ⅱ、MCP Ⅲ)、第2和第3近端指間關(guān)節(jié)(proximal interphalangeal joints,PIP，記為PIP Ⅱ、PIP Ⅲ)以及第2和第5跖趾關(guān)節(jié)(metatarsophalangeal joints，MTP，記為MTP Ⅱ、MTP Ⅴ)。分別以灰階超聲(grey scale ultrasound，GSUS)和超微血管成像(super microvascuar imaging，SMI)評價滑膜炎和肌腱腱鞘炎，以GSUS觀察骨侵蝕情況(表1)。

采用二分類評分評價GSUS肌腱腱鞘炎和骨侵蝕，“無”為0分，“有”為1分；GSUS采用半定量評分評價滑膜炎(增生)：0分，無滑膜增生；1分，增生的滑膜不超過骨面連線最高點；2分，增生的滑膜超過骨面最高點連線，但不超過骨干；3分，增生的滑膜超過骨面最高點連線，并延伸超過一側(cè)骨干。SMI采用半定量法評價增生滑膜內(nèi)及肌腱腱鞘內(nèi)血流信號：0分，滑膜內(nèi)未見明顯血流信號；1分，滑膜內(nèi)可探及1～2處點狀血流信號；2分，滑膜內(nèi)可探及≥3處點狀血流信號或線狀血流信號，但未超過增厚滑膜的50%；3分，滑膜內(nèi)可及樹枝狀、網(wǎng)狀血流信號，并超過增厚滑膜的50%。以每個關(guān)節(jié)所見GSUS滑膜炎、SMI滑膜炎、GSUS肌腱腱鞘炎、SMI肌腱腱鞘炎及骨侵蝕最嚴重情況計分，以7關(guān)節(jié)的總分為該項的最終得分。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，不符合正態(tài)分布者以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示，采用配對資料的Wilcoxon符號秩和檢驗比較治療前后臨床指標及超聲評分的差異。以Spearman相關(guān)分析評價DAS28變化量與超聲評分變化量的相關(guān)性，|rs|≥0.6為強相關(guān)，0.4≤|rs|<0.6為中等相關(guān)，|rs|<0.4為弱相關(guān)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 7關(guān)節(jié)超聲評分系統(tǒng)中各項目具體檢查關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)面

圖1 患者女，56歲，RA治療前后SMI圖 A.左側(cè)MCP Ⅱ治療前滑膜內(nèi)血流信號SMI評分為2分；B.左側(cè)MCP Ⅱ治療后滑膜內(nèi)血流信號評分為1分

圖2 患者女，65歲，RA治療前后GSUS圖 A.左側(cè)MCP Ⅱ治療前滑膜增生評分3分；B.左側(cè)MCP Ⅱ治療后滑膜增生評分2分

2 結(jié)果

與治療前比較，治療后RA患者的DAS28、滑膜炎(GSUS+SMI)、肌腱腱鞘炎(GSUS+SMI)及7關(guān)節(jié)整體評分均降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.001)；骨侵蝕治療前后差異無統(tǒng)計學意義(Z=-1.000，P=0.317)；見表2和圖1、2。

治療前后超聲指標滑膜炎(GSUS+SMI)、肌腱腱鞘炎(GSUS+SMI)與7關(guān)節(jié)超聲評分變化量均與DAS28變化量呈弱正相關(guān)(rs=0.363、0.318、0.317，P=0.021、0.045、0.047，圖3)。

3 討論

近年來，達標治療，即以達到低疾病活動度或臨床緩解為目標的治療已經(jīng)成為RA的重要治療策略。應(yīng)用達標治療使RA患者的疾病活動度得到良好控制，中重度活動度的患者比例逐年下降，低疾病活動度的患者甚至可達到臨床緩解，而嚴密檢測疾病活動度是實施達標治療的前提。目前多采用臨床癥狀和實驗室指標評價疾病活動度，以DAS28最為常用；但僅依靠臨床癥狀和實驗室指標無法檢測到的亞臨床滑膜炎是導致緩解期RA患者疾病復(fù)發(fā)的主要原因，亦與骨侵蝕的進展相關(guān)[8-9]。如何更好地控制RA疾病活動度，降低RA患者的疾病致殘率，是亟待解決的臨床問題。肌骨超聲不僅可為診斷RA提供重要參考[10]，在RA達標治療中也發(fā)揮著重要作用[11-12]。超聲可敏感地檢出亞臨床滑膜炎，以臨床緩解聯(lián)合超聲緩解作為評價標準，可更好地控制疾病活動度，改善患者預(yù)后。但亦有研究[13]表明，以達超聲緩解為目標的治療策略對于改善RA患者病情的效果并不理想。本研究采用7關(guān)節(jié)超聲評分，分析達標治療過程中臨床指標與超聲指標的變化及其相關(guān)性，以評價其在RA達標治療中的價值。

表2 強化治療前后臨床指標和超聲評分比較[中位數(shù)(上下四分位數(shù))，n=40]

圖3 治療前后超聲評分變化與DAS28變化的相關(guān)性散點圖 A.滑膜炎評分變化量與DAS28變化量；B.肌腱腱鞘炎評分變化量與DAS28變化量；C.7關(guān)節(jié)超聲評分變化量與DAS28變化量

既往研究[14]多采用能量多普勒超聲(power Doppler ultrasound，PDUS)檢測關(guān)節(jié)血流改變。與能量多普勒相比，SMI檢測血流信號更敏感[15-17]，故本研究采用SMI滑膜炎和SMI肌腱腱鞘炎，分別替代既往7關(guān)節(jié)超聲評分中的PDUS滑膜炎、PDUS肌腱腱鞘炎。7關(guān)節(jié)超聲評分涵蓋GSUS滑膜炎、SMI滑膜炎、GSUS肌腱腱鞘炎、SMI肌腱腱鞘炎和骨侵蝕，可全面評估RA病變[5]。

本研究結(jié)果顯示，治療后RA患者DAS28及滑膜炎(GSUS+SMI)、肌腱腱鞘炎(GSUS+SMI)、7關(guān)節(jié)超聲評分均較治療前顯著改善，而骨侵蝕改善不明顯，但亦未見明顯骨破壞進展，提示目前類風濕關(guān)節(jié)炎患者一旦出現(xiàn)骨侵蝕即很難恢復(fù)，只能通過積極干預(yù)減緩骨破壞的進展。

本研究針對臨床疾病活動度指標DAS28變化量與超聲指標滑膜炎(GSUS+SMI)、肌腱腱鞘炎(GSUS+SMI)、7關(guān)節(jié)超聲評分變化量進行相關(guān)分析，結(jié)果顯示滑膜炎變化量、肌腱腱鞘炎變化量、7關(guān)節(jié)整體評分變化量均與DAS28變化量呈正相關(guān)，但相關(guān)程度均較弱(rs均<0.4)，與既往研究[5]結(jié)果一致，故不推薦僅以超聲緩解作為達標治療的評價指標。

本研究的主要不足是樣本量小，隨訪時間短，后期將進一步加大樣本量，并進行長期隨訪，以進一步探討7關(guān)節(jié)超聲評分在達標治療中的價值。

綜上所述，7關(guān)節(jié)超聲評分可為評價RA達標治療效果提供一定參考，但不推薦僅以超聲緩解作為達標治療的檢測指標。