林 蕓，張雪梅，冉素真，張曉航

(重慶市婦幼保健院超聲科，重慶 400021)

產(chǎn)前篩查胎兒先天性心臟病(簡(jiǎn)稱先心病)有助于改善胎兒預(yù)后，其檢出率與孕婦肥胖、羊水量多少、胎位等相關(guān)，更與檢查醫(yī)師操作是否規(guī)范有關(guān)[1]。胎兒超聲心動(dòng)圖常規(guī)切面有腹橫切面、心臟四腔心切面、左右心室流出道切面、三血管氣管切面、肺動(dòng)脈分叉切面、肺靜脈角切面、主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面等，其中三血管氣管切面和心臟四腔心切面應(yīng)用最廣，對(duì)于部分先心病的血管異常需要在三血管氣管上切面進(jìn)行觀察[2]。本研究探討產(chǎn)前超聲三血管氣管上多切面掃查診斷及鑒別診斷胎兒先心病的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 檢索2017年1月—2018年6月于我院接受產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖檢查的27 910胎胎兒資料，其中502胎超聲心動(dòng)圖三血管氣管上多切面超聲未見(jiàn)異常，孕婦年齡18～45歲，平均(27.5±2.3)歲，孕周22～25周，平均(23.86±0.74)周，觀察其三血管氣管上多切面超聲表現(xiàn)；2 117胎發(fā)現(xiàn)心臟異常，其中521胎于三血管氣管上多切面發(fā)現(xiàn)異常超聲表現(xiàn)，孕婦年齡19～48歲，平均(28.7±5.3)歲，孕周19～29周，平均(22.72±3.82)周，觀察其三血管氣管上多切面聲像圖表現(xiàn)。

1.2 儀器與方法 應(yīng)用GE Voluson E10、E8彩色多普勒超聲診斷儀，二維凸陣探頭，頻率2～7 MHz。囑孕婦仰臥，先行常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查和測(cè)量，再行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查。常規(guī)掃查胎兒經(jīng)胃泡腹橫切面、心臟四腔心切面、肺靜脈角切面、左右心室流出道切面、三血管氣管切面、肺動(dòng)脈分叉切面及主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面等。于三血管氣管切面上沿胎兒上胸部自下而上連續(xù)掃查(探頭于三血管氣管切面向頭側(cè)移動(dòng))，獲得三血管氣管上方多個(gè)橫斷面圖像，稱為“三血管氣管上多切面”，觀察主動(dòng)脈橫弓、頭臂靜脈、左右鎖骨下動(dòng)靜脈、雙側(cè)頸總動(dòng)靜脈、上腔靜脈及氣管等結(jié)構(gòu)。對(duì)多發(fā)畸形者以其最主要畸形納入分析。

2 結(jié)果

2.1 502胎正常胎兒三血管氣管上多切面聲像圖表現(xiàn) 由胎兒三血管氣管切面向胎頭部橫切面連續(xù)掃查，可依次顯示其上方多個(gè)切面：三血管氣管切面(圖1A、1B)可顯示肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈、上腔靜脈、氣管；頭臂靜脈切面(圖1C、1D)可顯示頭臂靜脈、主動(dòng)脈橫弓；頭臂動(dòng)脈起始段切面(圖1E、1F)可顯示頭臂動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈起始段橫斷面；雙側(cè)鎖骨下動(dòng)靜脈切面(圖1G、1H)可顯示雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈及雙側(cè)鎖骨下靜脈長(zhǎng)軸、雙側(cè)頸總動(dòng)脈起始段橫斷面。

圖1 正常胎兒心臟三血管氣管上多切面聲像圖和示意圖 A、B.三血管氣管切面；C、D.頭臂靜脈切面；E、F.頭臂動(dòng)脈起始段切面；G、H.雙側(cè)鎖骨下動(dòng)靜脈切面 (SP：脊柱；ARCH：主動(dòng)脈弓；SVC：上腔靜脈；DA：動(dòng)脈導(dǎo)管；T：氣管；LBCV：左頭臂靜脈；RBCA：右頭臂動(dòng)脈；RCCA：右頸總動(dòng)脈；LCCA：左頸總動(dòng)脈；RSCA：右鎖骨下動(dòng)脈；LSCA：左鎖骨下動(dòng)脈；RSCV：右鎖骨下靜脈；LSCV：左鎖骨下靜脈；THX：胸廓)

圖2 胎兒25+3周，左頭臂靜脈弓后走行 (SVC：上腔靜脈；ARCH：主動(dòng)脈弓；LBCV：左頭臂靜脈；SP：脊柱) 圖3 胎兒22+6周，迷走右鎖骨下動(dòng)脈(左位主動(dòng)脈弓) (SP：脊柱；ARCH：主動(dòng)脈弓；SVC：上腔靜脈；DA：動(dòng)脈導(dǎo)管；RSCA：右鎖骨下動(dòng)脈)

圖4 胎兒26+5周，頭臂血管鏡像分支(右位主動(dòng)脈弓) A.三血管氣管切面；B.頭臂靜脈切面；C.頭臂動(dòng)脈起始段切面；D.雙側(cè)鎖骨下動(dòng)靜脈切面 (SP：脊柱；ARCH：主動(dòng)脈弓；SVC：上腔靜脈；DA：動(dòng)脈導(dǎo)管；T：氣管；LBCV：左頭臂靜脈；LBCA：左頭臂動(dòng)脈；RCCA：右頸總動(dòng)脈；LCCA：左頸總動(dòng)脈；RSCA：右鎖骨下動(dòng)脈；LSCA：左鎖骨下動(dòng)脈；RSCV：右鎖骨下靜脈；LSCV：左鎖骨下靜脈)

2.2 521胎發(fā)現(xiàn)異常胎兒三血管氣管上多切面聲像圖表現(xiàn) 521胎中，236胎頭臂靜脈異常，277胎頭臂動(dòng)脈異常，7胎心上型肺靜脈異位引流，1胎頸位主動(dòng)脈弓。

2.2.1 頭臂靜脈異常 于三血管氣管上的頭臂靜脈切面均未見(jiàn)正常左頭臂靜脈顯示，結(jié)合三血管氣管上多切面可做出超聲診斷；其中頭臂靜脈缺如217胎，左頭臂靜脈弓下走行7胎，左頭臂靜脈弓后走行3胎(圖2)，右頭臂靜脈9胎。

2.2.2 頭臂動(dòng)脈異常 于三血管氣管上多切面連續(xù)掃查觀察頭臂動(dòng)脈起始段切面、雙側(cè)鎖骨下動(dòng)靜脈切面，發(fā)現(xiàn)迷走右鎖骨下動(dòng)脈(左位主動(dòng)脈弓)167胎(圖3)、迷走左鎖骨下動(dòng)脈(右位主動(dòng)脈弓)76胎及頭臂血管鏡像分支(右位主動(dòng)脈弓)34胎(圖4)。

2.2.3 肺靜脈異位引流(心上型) 共7胎，于三血管氣管上多切面連續(xù)掃查觀察，肺動(dòng)脈左側(cè)或心底部后方可見(jiàn)異常管樣回聲(共同肺靜脈干或垂直靜脈)，于頭臂靜脈切面可見(jiàn)垂直靜脈匯入左頭臂靜脈或上腔靜脈，共同肺靜脈干匯入上腔靜脈。

2.2.4 頸位主動(dòng)脈弓 胎兒孕25+2周，主動(dòng)脈橫弓位置上移，頭臂靜脈切面未探及正常主動(dòng)脈橫弓，探頭向胎兒頭側(cè)移動(dòng)，于雙側(cè)鎖骨水平見(jiàn)主動(dòng)脈橫弓顯示。

3 討論

傳統(tǒng)三血管氣管切面可觀察肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈多種畸形[3-4]，但對(duì)于三血管氣管切面以上的鎖骨下動(dòng)靜脈以及頭臂血管等結(jié)構(gòu)的觀察有所欠缺[5]；若觀察胎兒心臟僅局限于三血管氣管及其以下切面，將漏診或誤診部分胎兒先心病。

本研究觀察502胎正常胎兒三血管氣管上多切面，發(fā)現(xiàn)可由此獲得更多血管結(jié)構(gòu)信息，包括左或右頭臂靜脈走行、左右鎖骨下動(dòng)靜脈走行、左右頸總動(dòng)脈走行以及三血管氣管上多切面出現(xiàn)的異常血管。

圖5 胎兒雙側(cè)鎖骨下動(dòng)靜脈切面(A)，“眼鏡切面”示意圖(B) (RSCA：右鎖骨下動(dòng)脈；LSCA：左鎖骨下動(dòng)脈；RSCV：右鎖骨下靜脈；LSCV：左鎖骨下靜脈；SP：脊柱；THX：胸廓)

對(duì)正常胎兒進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)，由三血管氣管切面向胎兒頭部逐層掃查，類似于由1樓向高層爬樓梯，為便于理解，將連續(xù)掃查三血管氣管上多切面歸為“爬樓法”，三血管氣管切面為1樓，由三血管氣管切面繼續(xù)向胎兒頭側(cè)稍移動(dòng)到達(dá)2樓(頭臂靜脈切面)，可觀察到主動(dòng)脈橫弓，并可見(jiàn)橫跨主動(dòng)脈橫弓上方走行的左頭臂靜脈匯入右上腔靜脈；繼續(xù)向胎兒頭側(cè)稍移動(dòng)到達(dá)3樓(頭臂動(dòng)脈起始段切面)，左頭臂靜脈左后方由前向后、從右向左依次可見(jiàn)右頭臂動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈起始段的橫斷面；繼續(xù)向胎兒頭側(cè)稍移動(dòng)到達(dá)4樓(雙側(cè)鎖骨下動(dòng)靜脈切面)，可觀察右頸總動(dòng)脈橫斷面(靠胎兒前胸壁)和右鎖骨下動(dòng)脈長(zhǎng)軸(右鎖骨下動(dòng)脈先由前向后彎曲走行，而后近乎垂直于鎖骨并于鎖骨下向右肩走行)，于右頸總動(dòng)脈左后方可見(jiàn)左頸總動(dòng)脈橫斷面以及左鎖骨下動(dòng)脈長(zhǎng)軸(左鎖骨下動(dòng)脈近乎垂直于鎖骨并于鎖骨下向左肩走行)，另可見(jiàn)雙側(cè)鎖骨下靜脈長(zhǎng)軸(近乎垂直于鎖骨并于鎖骨下伴隨著鎖骨下動(dòng)脈向雙側(cè)肩部走行)；CDFI可見(jiàn)雙側(cè)鎖骨下靜脈為向心血流，雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈為離心血流信號(hào)。

在4樓切面上，將彩色標(biāo)尺調(diào)低、彩色增益適當(dāng)調(diào)高，見(jiàn)左頸總動(dòng)脈與左鎖骨下動(dòng)脈血流信號(hào)外溢，此時(shí)左右鎖骨下動(dòng)靜脈近乎對(duì)稱，雙側(cè)鎖骨下靜脈呈直線向左右肩部走行且血流信號(hào)相反，雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈由前向后略彎曲走行，于鎖骨下方分別向左右肩部走行且血流信號(hào)相反，左右鎖骨下動(dòng)脈的區(qū)別在于右鎖骨下動(dòng)脈起始點(diǎn)較左鎖骨下動(dòng)脈起始點(diǎn)靠近前胸壁。筆者將此切面稱為“眼鏡切面”，雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈視為眼鏡鏡框下沿，雙側(cè)鎖骨下靜脈視為眼鏡鏡框上沿，雙側(cè)鎖骨視為鏡腿(圖5)。

本研究基于上述“爬樓法”以及特有的“眼鏡切面”進(jìn)行回顧性分析，以識(shí)別正常及異常血管結(jié)構(gòu)的超聲特征。正常胎兒的無(wú)名靜脈為左鎖骨下靜脈與左頸總靜脈匯合，又名為左頭臂靜脈，匯入右側(cè)上腔靜脈，走行于主動(dòng)脈橫弓上方[6]，在“爬樓法”中的2樓可觀察到其橫跨主動(dòng)脈弓上方走行。本研究共發(fā)現(xiàn)521胎異常胎兒。其中236胎頭臂靜脈異常，包括：①左頭臂靜脈于主動(dòng)脈弓下走行；②左頭臂靜脈于主動(dòng)脈弓后走行，匯入奇靜脈，而后匯入右上腔靜脈；③頭臂靜脈缺如，均伴發(fā)雙上腔靜脈；④右頭臂靜脈，當(dāng)永存左上腔靜脈而右上腔靜脈缺如時(shí)，可觀察到由右鎖骨下靜脈與右頸總靜脈匯合后進(jìn)入右頭臂靜脈，后者匯入左上腔靜脈后入右心房。在“爬樓法”的2樓與1樓間進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)掃查，可對(duì)頭臂靜脈異常進(jìn)行診斷及鑒別診斷。頭臂靜脈缺如是最常見(jiàn)的頭臂靜脈異常，雙上腔靜脈往往伴發(fā)頭臂靜脈缺如。永存左上腔靜脈合并右上腔靜脈存在時(shí)，為雙上腔靜脈。永存左上腔靜脈在普通人群中的發(fā)生率約為0.1%～0.3%[7]，是人類最常見(jiàn)的靜脈異常。永存左上腔靜脈胎兒出生后一般無(wú)明顯臨床癥狀，其與心外異常、遺傳缺陷等相關(guān)[8]。三血管氣管上多切面連續(xù)掃查可以很好地顯示正常或異常的頭臂靜脈，并提示追蹤與其相關(guān)的心內(nèi)及心外異常。

主動(dòng)脈弓及頭臂動(dòng)脈異常胎兒心內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)往往正常或接近正常，但許多孤立主動(dòng)脈弓及頭臂動(dòng)脈異常(如血管環(huán))胎兒可能伴有染色體異常，需進(jìn)一步排查[9-10]。正常胎兒主動(dòng)脈弓為左位主動(dòng)脈弓，主動(dòng)脈弓位于氣管左側(cè)，主動(dòng)脈弓由前向后、由右向左依次發(fā)出右頭臂動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈，其中右頭臂動(dòng)脈又發(fā)出右鎖骨下動(dòng)脈及右頸總動(dòng)脈[11]，在“爬樓法”的3樓、4樓觀察頭臂動(dòng)脈的分布和走行最佳。本組277胎存在頭臂動(dòng)脈異常，包括：①左位主動(dòng)脈弓伴迷走右鎖骨下動(dòng)脈，在1樓至4樓間連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察，可見(jiàn)主動(dòng)脈弓由前向后依次發(fā)出右頸總動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈、右鎖骨下動(dòng)脈，且于“眼鏡切面”，右鎖骨下動(dòng)脈不再是正常的眼鏡下沿彎曲走行，而是由降主動(dòng)脈起始段向右肩部方向近乎直線走行；②右位主動(dòng)脈弓伴頭臂血管鏡像分支，在1樓至4樓間連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察可見(jiàn)主動(dòng)脈弓由前向后、由左向右依次發(fā)出左頭臂動(dòng)脈、右頸總動(dòng)脈、右鎖骨下動(dòng)脈，但仍可見(jiàn)鎖骨下動(dòng)靜脈特有的“眼鏡切面”，僅與正常“眼鏡切面”略有不同，此時(shí)左鎖骨下動(dòng)脈起始端較右鎖骨下動(dòng)脈起始端靠近前胸壁；③右位主動(dòng)脈弓伴迷走左鎖骨下動(dòng)脈，在1樓至4樓間連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察可見(jiàn)主動(dòng)脈弓由前向后依次發(fā)出左頸總動(dòng)脈、右頸總動(dòng)脈、右鎖骨下動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈，觀察不到正常的“眼鏡切面”，左鎖骨下動(dòng)脈不再由前向后彎曲走行，而是由降主動(dòng)脈起始段向左肩方向近乎直線走行。

肺靜脈異位引流中，心上型最為常見(jiàn)[12]，本組7胎，表現(xiàn)為4支或部分肺靜脈形成的共同肺靜脈干離心向胎兒頭側(cè)走行，可匯入頭臂靜脈或左/右上腔靜脈回流入右心房[13]，于三血管氣管及其以下切面無(wú)法很好地顯示共同靜脈干的走行；通過(guò)三血管氣管上多切面連續(xù)掃查，在“爬樓法”的2樓、3樓可觀察頭臂靜脈、垂直靜脈以及其他異常血管走行及血流信號(hào)，從而診斷及鑒別診斷心上型肺靜脈異位引流。

總之，產(chǎn)前超聲三血管氣管上多切面連續(xù)動(dòng)態(tài)掃查可觀察到主動(dòng)脈弓上至胎兒頜下間主要血管分布及走行，對(duì)診斷及鑒別診斷胎兒先心病有重要價(jià)值。