于守君，齊 魯

(濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，山東 煙臺 264100)

患者女，30歲，因“無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腹痛5天”入院；平時月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)量中等，無異常陰道出血史。查體：右側(cè)腹觸及15 cm×10 cm腫物，右腹壓痛、反跳痛(+)，血壓70 mmHg/50 mmHg。實驗室檢查：白細胞計數(shù)11.8×109/L，中性粒細胞比率85.4%。CT平掃：右側(cè)腹膜后間隙16.7 cm×12.8 cm×8.7 cm多發(fā)片狀高密度血腫及類脂質(zhì)密度區(qū)，邊界不清，周圍大血管被包埋，右腎受壓前移，右腎下極與之分界不清；盆腔內(nèi)見少量液體密度區(qū)(圖1A)。超聲：右側(cè)腹膜后較大混合性包塊，邊界不清，其中隱約見約1.15 cm×0.99 cm液性暗區(qū)，與右腎下極關(guān)系密切(圖1B、1C)。影像學(xué)診斷：右側(cè)腹膜后腫瘤破裂出血？行開腹探查術(shù)，于右側(cè)后腹膜右腎下極見約18 cm×16 cm×6 cm巨大后腹膜血腫，邊界不清，質(zhì)地韌硬，無法識別腫瘤組織及邊界。術(shù)中診斷：右側(cè)腹膜后腫瘤破裂出血(血管平滑肌脂肪瘤破裂？)；切除腫瘤組織送病理檢查。術(shù)后第3天夜間出現(xiàn)陰道少量出血，測尿妊娠試驗陽性，血β人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotrophin，β-HCG)1 105.25 mIU/ml，考慮右側(cè)腹膜后異位妊娠；追問病史，末次月經(jīng)為入院2天前，無痛經(jīng)、血塊；術(shù)后第8天陰道出血停止，血β-HCG 292.56 mIU/ml。術(shù)后病理(圖2)和免疫組織化學(xué)[CK(+)、CD68(+)、CR(+)、S-100(-)、Ki-67(-)、P53(-)、Desmin(-)、HCG(+)]結(jié)果符合異位妊娠。術(shù)后第18天，復(fù)查尿妊娠試驗陰性，血β-HCG 22.86 mIU/ml。

圖1 腹膜后異位妊娠影像學(xué)表現(xiàn) A.CT示右側(cè)腹膜后間隙彌漫性病變并出血，盆腔少量積液；B、C.超聲示右側(cè)腹膜后較大混合性包塊，邊界不清，其中央隱約可見約1.15 cm×0.99 cm小液性暗區(qū) 圖2 病理圖(HE，×100)

討論異位妊娠是常見婦科急腹癥，腹腔妊娠發(fā)生率約為1/15 000，腹膜后異位妊娠是其特殊類型，發(fā)病率極低，易誤診。腹膜后血腫多被誤診為腎錯構(gòu)瘤破裂出血。CT能迅速顯示腫瘤破裂出血的范圍和程度及其與腎臟的關(guān)系。本例入院時無停經(jīng)史及月經(jīng)異常(可能因患者未能分辨正常月經(jīng)與孕期出血)，未考慮到異位妊娠可能而誤診。超聲發(fā)現(xiàn)育齡婦女腹腔后混合回聲包塊時，應(yīng)考慮異位妊娠可能，結(jié)合血尿β-HCG試驗、生育史、性生活史、節(jié)育措施及婦科查體所見等進行綜合診斷。