鐘 琳，楊裕佳

(四川大學(xué)華西醫(yī)院超聲科，四川 成都 600041)

患者男，80歲，因“背部鱗狀細(xì)胞癌切除術(shù)后4個月，發(fā)現(xiàn)左大腿結(jié)節(jié)1個月”入院。查體：左膝部上方觸及直徑約2 cm結(jié)節(jié)，質(zhì)韌，活動度可，略高于皮膚表面，可見色素沉著，皮溫正常，無明顯觸痛，無紅腫、破潰。超聲：左側(cè)膝關(guān)節(jié)上方皮膚及皮下層約18 mm×10 mm×15 mm低回聲結(jié)節(jié)，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，周圍組織回聲增強(qiáng)，結(jié)節(jié)內(nèi)見豐富血流信號(圖1A、1B)。診斷：左側(cè)大腿皮膚及皮下層實性占位，惡性腫瘤待排。行左側(cè)大腿結(jié)節(jié)切除術(shù)，術(shù)中見皮膚及皮下直徑約2 cm灰紅色質(zhì)韌結(jié)節(jié)，無包膜，突出于皮膚表面。病理：光鏡下見大小較一致的類圓形、空泡狀癌細(xì)胞，呈巢索狀彌漫排列。病理診斷：Merkel細(xì)胞癌(Merkel cell carcinoma，MCC)。術(shù)后3個月于切口部位發(fā)現(xiàn)黃豆大結(jié)節(jié)，質(zhì)稍韌、邊界清、活動度可，無壓痛，生長迅速，15天內(nèi)長至2 cm×2 cm；PET/CT示左側(cè)大腿內(nèi)側(cè)局部皮膚及皮下糖代謝增高結(jié)節(jié)及左側(cè)腹股溝區(qū)淋巴結(jié)病變；高頻超聲示左側(cè)腹股溝區(qū)數(shù)個淋巴結(jié)，最大約18 mm×9 mm，淋巴門結(jié)構(gòu)消失，內(nèi)可見點狀血流信號(圖1C、1D)。行左側(cè)大腿包塊擴(kuò)大切除術(shù)+左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理診斷：左腿MCC復(fù)發(fā)，伴左側(cè)腹股溝區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

圖1 MCC聲像圖表現(xiàn) A.左膝皮膚及皮下層低回聲結(jié)節(jié)，邊界不清；B.結(jié)節(jié)內(nèi)及周邊可見豐富血流信號；C、D.高頻超聲示左側(cè)腹股溝區(qū)見數(shù)個淋巴結(jié)，淋巴門結(jié)構(gòu)消失(C)，內(nèi)可見多個點狀血流信號(D)

討論MCC是具有高度侵襲性的皮膚惡性腫瘤，多認(rèn)為來源于表皮基底細(xì)胞間具有神經(jīng)內(nèi)分泌功能的Merkel細(xì)胞，病因不明，可能與紫外線照射及長期使用免疫抑制劑有關(guān)。MCC好發(fā)于60歲以上老年人，以頭頸部、四肢、軀干等部位多見，可迅速增大，直徑多<2 cm，多無明顯疼痛及壓痛；病灶厚度>10 mm或累及皮下脂肪層時易出現(xiàn)淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，多數(shù)患者在首診后6～12個月出現(xiàn)復(fù)發(fā)，病死率高。目前治療MCC主要采用局部擴(kuò)大切除，部分加以輔助性放化療，對伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者需行區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。超聲可較準(zhǔn)確測量MCC大小和累及深度，判斷有無淋巴結(jié)腫大，引導(dǎo)淋巴結(jié)活檢術(shù)，術(shù)后隨訪觀察有無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。高頻超聲檢查MCC無明顯特異性表現(xiàn)，確診依賴病理學(xué)檢查。