吳文娟，陳昉銘，張 雷，馬如意

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫第二醫(yī)院影像科，2.病理科，江蘇 無(wú)錫 214001)

患者男，67歲，體檢發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)腫物1周余；既往右腎透明細(xì)胞癌手術(shù)史。查體未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT 12.9 U/L，AST 22.3 U/L，Cre 111.7 μmol/L，CA19-9 6.26 U/ml，CA125 11.75 U/ml。超聲：膽囊壁見稍高回聲團(tuán)，后方無(wú)聲影，不隨體位改變而移動(dòng)，內(nèi)部見條狀血流信號(hào)(圖1A)。CT平掃示膽囊腔內(nèi)類圓形軟組織團(tuán)塊影，CT值33 HU，邊界清(圖1B)。MRI：膽囊腔內(nèi)見約3.0 cm×2.4 cm×2.7 cm病灶，T2WI呈稍高信號(hào)，T1WI呈低信號(hào)，增強(qiáng)后動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化(圖1C)，門靜脈期及延遲期持續(xù)強(qiáng)化，強(qiáng)化程度逐漸均勻。影像學(xué)診斷：膽囊息肉樣病變。經(jīng)腹腔鏡行膽囊切除術(shù)，術(shù)中見膽囊輕度充血水腫，張力不高，與周圍組織輕度粘連，膽總管未見明顯擴(kuò)張；切除膽囊，其內(nèi)見直徑約3.0 cm腫物。病理檢查：膽囊黏膜上皮萎縮，部分黏膜腺體嵌入肌層，囊壁纖維組織增生伴淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，部分區(qū)域見大量胞漿透亮的細(xì)胞，呈巢團(tuán)狀分布，間質(zhì)血管豐富(圖2)。免疫組織化學(xué)：CK7(-)，CK19(+)，CD10(+)，Vim(+)，CKpan(+)，CEA(-)，EMA(+)，CD34(-)，CD31(-)，CD68(少量+)，Glypican-3(-)，Ki-67(30%+)，CK18(+)，CK8(+)，Hepatocyte(-)。病理診斷：腎透明細(xì)胞癌膽囊轉(zhuǎn)移。

圖1 腎透明細(xì)胞癌膽囊轉(zhuǎn)移影像學(xué)表現(xiàn) A.聲像圖；B.CT平掃圖像；C.MRI動(dòng)脈期圖像 圖2 病理圖(HE，×100)

討論腎透明細(xì)胞癌是腎細(xì)胞癌的最常見類型，常見轉(zhuǎn)移部位為肺、肝、骨等，罕見轉(zhuǎn)移至膽囊者。轉(zhuǎn)移性膽囊癌一般來源于惡性黑色素瘤及肝、膽管、胃、胰腺等惡性腫瘤。本病多見于中老年男性，無(wú)特殊癥狀，影像學(xué)表現(xiàn)與原發(fā)病灶腎透明細(xì)胞癌表現(xiàn)類似；病變發(fā)生在黏膜下，向腔內(nèi)生長(zhǎng)，多不累及肌層及漿膜層。本例影像學(xué)表現(xiàn)與原發(fā)腎透明細(xì)胞癌增強(qiáng)后腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度下降不完全一致，原因可能為腎透明細(xì)胞癌的強(qiáng)化模式是與周圍腎實(shí)質(zhì)對(duì)比得出，而膽囊轉(zhuǎn)移癌一般以膽囊壁為參照。

本病需與膽囊息肉性病變及原發(fā)性膽囊癌相鑒別。膽囊息肉性病變?yōu)樯傺?，一般直?10 mm；原發(fā)性膽囊癌好發(fā)于50～80歲女性，常伴膽囊結(jié)石，多發(fā)生于膽囊底或頸部，以浸潤(rùn)型多見，強(qiáng)化程度相對(duì)低。本病確診需結(jié)合病史及病理檢查。