黃 雁，劉 琴，陳 淮，劉艷雯，梁銳烘，李廣秋，曾慶思*

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，2.病理科，廣東 廣州 510120)

肺淋巴上皮瘤樣癌(lymphoepithelioma-like carcinoma，LELC)是原發(fā)于肺部的罕見(jiàn)惡性腫瘤，組織形態(tài)學(xué)上與未分化的鼻咽癌相似，預(yù)后好于其他類型肺癌[1]。2015版WHO肺癌組織學(xué)分類中，將LELC歸于非小細(xì)胞肺癌中的其他未分類癌組。我國(guó)南方地區(qū)LELC多發(fā)，且與EB病毒感染密切相關(guān)[2]。肺LELC罕見(jiàn)，探討其影像學(xué)表現(xiàn)的研究[3-5]較少，且樣本量均有限。本研究回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的244例肺LELC患者的臨床和影像學(xué)資料，探討其CT特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月—2018年7月我院收治的臨床資料完整的肺LELC患者244例，男116例，女128例，年齡30～81歲，平均(53.3±10.8)歲；均經(jīng)支氣管纖維鏡活檢、CT引導(dǎo)下穿刺活檢或手術(shù)切除病灶取得病理標(biāo)本，免疫組織化學(xué)原位雜交EB病毒編碼的核糖核酸(Epstein-Barr virus-encoded RNA,EBER)染色均為陽(yáng)性，且排除鼻咽癌肺部轉(zhuǎn)移者。244例中，224例(224/244，91.80%)來(lái)自廣東省，2例分別來(lái)自廣西省，2例來(lái)自香港及澳門(mén)，15例來(lái)自長(zhǎng)江以南其他省份，1例來(lái)自山西?。?69例因咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀就診，75例無(wú)癥狀，為體檢發(fā)現(xiàn)。244例均在治療前接受胸部CT平掃；226例接受增強(qiáng)掃描，其中193例接受3期增強(qiáng)掃描，30例僅實(shí)質(zhì)期增強(qiáng)掃描，3例僅動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描。

1.2 儀器與方法 采用Toshiba Aquilion 16或Siemens Definition AS+128多層螺旋CT機(jī)，管電壓120 kV，管電流120 mA，螺距1.0，矩陣512×512，掃描層厚0.65 mm，重建層厚2 mm，層間距2 mm。增強(qiáng)掃描以高壓注射器注入非離子型碘對(duì)比劑碘普羅胺(300 mgI/ml)，劑量1.1～1.2 ml/kg體質(zhì)量，流率3.0～3.5 ml/s。

1.3 圖像分析 由1名主治醫(yī)師和1名副主任醫(yī)師分別閱片，有分歧時(shí)與1名主任醫(yī)師共同討論確定。觀察病灶部位及分布、大小、形態(tài)、邊緣、密度；測(cè)量增強(qiáng)前后病灶CT值，計(jì)算強(qiáng)化差值(強(qiáng)化差值=實(shí)質(zhì)期CT值-平掃CT值)，并判斷病灶強(qiáng)化程度，強(qiáng)化差值<20 HU為輕度強(qiáng)化，20～40 HU為中度強(qiáng)化，>40 HU為明顯強(qiáng)化。觀察病灶內(nèi)支氣管及血管改變、病灶與周?chē)M織的關(guān)系(周?chē)欠裼凶枞匝装Y/肺不張，鄰近胸膜改變，周?chē)袩o(wú)磨玻璃影、間質(zhì)增厚及癌性淋巴管炎等)、肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)是否腫大(短徑>1 cm，根據(jù)病理結(jié)果及隨訪判斷有無(wú)轉(zhuǎn)移)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、胸腔積液等情況。根據(jù)病灶最大徑分為腫塊型(最大徑≥3 cm)或結(jié)節(jié)型(最大徑<3 cm)。

2 結(jié)果

244例肺LELC均為單發(fā)病灶(圖1、2)，中央型132例(132/244，54.10%)，周?chē)?12例(112/244，45.90%)。病灶位于左肺113例，包括上葉30例(30/244，12.30%)、下葉68例(68/244，27.87%)，跨肺葉生長(zhǎng)31例(31/244，12.70%)；131例位于右肺，其中上葉15例(15/244，6.15%)、中葉49例(49/244，20.08%)、下葉51例(51/244，20.90%)。

2.1 大小、形態(tài)、邊緣 腫瘤最大徑1.2～13.1 cm，平均(5.42±2.64)cm；結(jié)節(jié)型49例(49/244，20.08%)，腫塊型195例(195/244，79.92%)。邊界清晰169例(169/244，69.26%)，分葉征183例(183/244，75.00%)，其中深分葉75例、淺分葉108例。104例(104/244，42.62%)病灶邊緣可見(jiàn)毛刺，其中長(zhǎng)毛刺24例、短毛刺80例。

2.2 密度及強(qiáng)化 158例(158/244，64.75%)病灶平掃密度均勻，34例(34/244，13.93%)病灶內(nèi)見(jiàn)空洞，35例(35/244，14.34%)見(jiàn)斑點(diǎn)狀鈣化，69例(69/244，28.28%)見(jiàn)灶性液化壞死。244例病灶平掃CT值為-14～61 HU，平均(36.74±10.40)HU；196例病灶動(dòng)脈期CT值7～124 HU，平均(57.81±15.83)HU；223例病灶實(shí)質(zhì)期CT值33～126 HU，平均(66.17±13.06)HU。223例接受實(shí)質(zhì)期增強(qiáng)掃描，輕度強(qiáng)化34例(34/223，15.25%)，中度強(qiáng)化160例(160/223，71.75%)，明顯強(qiáng)化29例(29/223，13.00%)。193例接受3期增強(qiáng)掃描，145例(145/193，75.13%)呈漸進(jìn)強(qiáng)化，108例(108/193，55.96%)動(dòng)脈期病灶內(nèi)見(jiàn)血管受侵犯變細(xì)和異常細(xì)小雜亂血管影，81例(81/193，41.97%)動(dòng)脈期病灶內(nèi)部見(jiàn)血管包埋征。

圖1 患者男，43歲，體檢發(fā)現(xiàn)左肺下葉外周型LELC A、B.CT平掃見(jiàn)縱隔窗(A)和肺窗(B)示左下肺腫塊，密度均勻，淺分葉狀，CT值約40 HU；C.增強(qiáng)動(dòng)脈期病灶內(nèi)見(jiàn)血管支氣管包埋征，CT值約42 HU；D.增強(qiáng)實(shí)質(zhì)期病灶呈中度不均勻漸進(jìn)強(qiáng)化，CT值約73 HU

圖2 患者女，58歲，反復(fù)咳嗽、咳痰2月余，右肺中葉LELC A.CT增強(qiáng)動(dòng)脈期縱隔窗圖像示右肺中葉縱隔胸膜旁腫塊，呈不均勻強(qiáng)化，內(nèi)見(jiàn)血管受侵犯變細(xì)和異常細(xì)小雜亂血管影，腫瘤緊貼水平裂胸膜生長(zhǎng)、延伸，相應(yīng)胸膜增厚，遠(yuǎn)端變細(xì)，呈“類胸膜尾征”改變；B、C.CT肺窗(B)和冠狀位重建肺窗(C)圖像示腫塊同側(cè)肺野中上葉及左肺舌葉片狀磨玻璃密度影及網(wǎng)格狀增粗影；D.病理圖(HE，×200)

2.3 支氣管表現(xiàn)及其他 244例中，185例(185/244，75.82%)見(jiàn)支氣管包埋和/或狹窄閉塞，其中21例(21/244，8.61%)僅見(jiàn)支氣管包埋征。132例(132/244，54.10%)合并不同程度阻塞性肺炎或肺不張，其中105例(105/244，43.03%)中央型伴阻塞性肺炎。237例(237/244，97.13%)病灶累及胸膜，主要表現(xiàn)為病灶緊貼胸膜、鄰近胸膜牽拉或增厚，其中184例(184/244，75.41%)緊貼縱隔胸膜，111例(111/244，45.49%)可見(jiàn)“類胸膜尾征”改變。124例(124/244，50.82%)病灶周?chē)?jiàn)磨玻璃密度影，81例(81/244，33.20%)見(jiàn)小葉間隔間質(zhì)增厚。167例(167/244，68.44%)肺門(mén)和/或縱隔淋巴結(jié)腫大，160例(160/244，65.57%)伴肺門(mén)和/或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)短徑為(2.04±0.90)cm。36例(36/244，14.75%)伴胸腔積液，12例(12/244，4.92%)伴心包積液，7例(7/244，2.87%)見(jiàn)癌性淋巴管炎。29例(29/244，11.89%)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，14例(14/244，5.74%)骨轉(zhuǎn)移，42例(42/244，17.21%)其他部位遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3 討論

肺LELC治療方式及預(yù)后均與常見(jiàn)的肺鱗癌和肺腺癌有所不同。肺LELC于1987年首獲報(bào)道，其后中文文獻(xiàn)僅報(bào)道了約300例左右，絕大部分患者來(lái)自華南地區(qū)、香港及臺(tái)灣地區(qū)[2-3]。本組228例(228/244，93.44%)來(lái)自上述地區(qū)，與其顯著的人種和地理分布特點(diǎn)基本一致，其余16例(16/244，6.56%)來(lái)自長(zhǎng)江以南多個(gè)省份及山西省，提示該病可能具有更廣泛的地區(qū)分布。肺LELC病理表現(xiàn)與鼻咽未分化癌(泡狀核細(xì)胞癌亞型)相似，且與EB病毒感染密切相關(guān)。本組患者均經(jīng)臨床相關(guān)檢查排除鼻咽來(lái)源轉(zhuǎn)移瘤，確診為肺LELC。本組肺LELC病例男女比例為1.0∶1.1，與既往研究相符；患者年齡跨度較大[4-6]，本組患者年齡30～81歲，平均(53.3±10.8)歲。本病臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，患者主要以咳嗽、咳痰、胸痛就診。

目前部分研究[7-9]提示肺LELC大多以單發(fā)周?chē)湍[塊為主，多發(fā)生于肺下葉，多數(shù)病灶可見(jiàn)分葉及毛刺征。Ma等[5]發(fā)現(xiàn)，41例肺LELC患者中30例(73.17%)表現(xiàn)為較大的中央型腫塊，以右肺中葉和左肺下葉多見(jiàn)，邊界清楚，呈分葉狀，常引起阻塞性肺炎。本組肺LELC中央型占54.10%，多發(fā)生于右肺中葉、兩肺下葉，最大徑平均(5.42±2.64)cm，腫塊型多見(jiàn)(79.92%)，邊界較清，邊緣常見(jiàn)分葉，且以淺分葉為主，可伴毛刺，超過(guò)半數(shù)(54.10%)伴有阻塞性肺炎或肺不張改變。大多數(shù)學(xué)者[9-11]認(rèn)為肺LELC患者易發(fā)生縱隔和肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。本組68.44%患者伴肺門(mén)和/或縱隔淋巴結(jié)腫大，65.57%發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且淋巴結(jié)最大短徑為(2.04±0.90)cm，提示以CT淋巴結(jié)最大短徑1 cm為標(biāo)準(zhǔn)大致區(qū)分肺LELC患者淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移具有較高敏感度。

本組大部分病灶(64.75%)CT平掃密度均勻；增強(qiáng)后多數(shù)病灶以中度(71.75%)、漸進(jìn)性強(qiáng)化(75.13%)為主，動(dòng)脈期病灶內(nèi)常見(jiàn)異常細(xì)小雜亂血管影(55.96%)。筆者據(jù)此認(rèn)為密度均勻且不易出現(xiàn)壞死、呈中度漸進(jìn)性延時(shí)強(qiáng)化為肺LELC的特點(diǎn)，可能與病灶內(nèi)部含有豐富的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和大量纖維組織增生及膠質(zhì)有關(guān)[12]；病灶內(nèi)部分細(xì)小雜亂血管影可追蹤為支氣管動(dòng)脈，推測(cè)可能為新生腫瘤血管，提示腫瘤血供豐富，不易出現(xiàn)壞死；但新生腫瘤血管通常不成熟，血管通透性增高，致使對(duì)比劑外滲，使腫瘤表現(xiàn)為延遲強(qiáng)化。肺LELC生長(zhǎng)較快時(shí)，由于血供不足，也可出現(xiàn)液化壞死及鈣化等改變。肺LELC密度均勻、液化壞死較少及延遲強(qiáng)化，可作為其與肺鱗癌或腺癌的鑒別要點(diǎn)。

多數(shù)學(xué)者[9-10]認(rèn)為血管支氣管包埋征是肺LELC的特征性表現(xiàn)。本組41.97%(81/193)病灶內(nèi)部動(dòng)脈期見(jiàn)血管包埋征，而血管形態(tài)正常，無(wú)明顯受侵、狹窄，與上述研究[9-10]報(bào)道相符，可能提示肺LELC具有類似淋巴瘤相似的特點(diǎn)，即易浸潤(rùn)周?chē)Y(jié)構(gòu)，引起間質(zhì)增厚、肺泡壁破壞及肺泡腔充盈，但較少侵犯血管[13]。但本組108例(108/193，55.96%)表現(xiàn)為血管受侵、狹窄，75.82%支氣管受累狹窄閉塞，可能提示肺LELC病灶內(nèi)血管受侵狹窄及支氣管破壞較淋巴瘤更多見(jiàn)[13]，較大肺LELC病灶更易出現(xiàn)血管、支氣管受侵、破壞。

本組97.13%病變累及胸膜，大部分病灶(75.41%)與縱隔關(guān)系密切，表現(xiàn)為靠近肺門(mén)或緊貼縱隔胸膜生長(zhǎng)，多數(shù)病灶與縱隔胸膜之間有脂肪間隙存在。111例(111/244，45.49%)顯示“類胸膜尾征”改變，即腫瘤緊貼胸膜生長(zhǎng)、增厚，但未突破胸膜向外生長(zhǎng)，與正常胸膜的夾角呈鈍角，在縱隔窗上呈現(xiàn)類似腦膜瘤的腦膜尾征樣改變；推測(cè)其形成機(jī)制可能是肺LELC的生物學(xué)行為具有一定惡性，易侵犯胸膜，使胸膜增厚逐漸延伸，但其惡性度低于肺鱗癌、腺癌，較少直接導(dǎo)致胸膜不均勻增厚甚或突破胸膜向外生長(zhǎng)。本組50.82%(124/244)病灶周?chē)?jiàn)磨玻璃密度影改變，33.20%在磨玻璃密度影中伴有小葉間隔的間質(zhì)增厚，表現(xiàn)為小葉間隔網(wǎng)格狀增粗，但不伴有串珠狀排列的小結(jié)節(jié)；其形成機(jī)制可能是腫瘤周?chē)鷮?shí)質(zhì)及間質(zhì)均伴有大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)以及小葉間隔的淋巴管擴(kuò)張，而肺腺癌或鱗癌的癌性淋巴管炎多表現(xiàn)為小葉間隔結(jié)節(jié)狀增厚，可呈串珠狀改變。上述征象可作為肺LELC與肺鱗、腺癌的鑒別點(diǎn)。

綜上所述，右肺中葉、兩肺下葉縱隔胸膜旁腫塊，邊界清、淺分葉、淋巴結(jié)腫大，伴有類胸膜尾征、增強(qiáng)動(dòng)脈期血管包埋征、周?chē)螀^(qū)磨玻璃密度影及網(wǎng)格增粗影是肺LELC相對(duì)特征的CT表現(xiàn)，但最終診斷仍須依賴組織病理學(xué)和免疫組織化學(xué)染色結(jié)果。