張 佳，張 洪，張振光，曾小敏，嚴 俊，薛鳳麟，何 波*

(1.昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院影像科，2.病理科，云南 昆明 650032)

胸腺瘤是前縱隔最常見的原發(fā)性腫瘤，也是最常見的胸腺上皮腫瘤。臨床治療胸腺瘤與發(fā)生于前縱隔的淋巴瘤、胸腺囊腫、胸腺增生等不同，甚至胸腺瘤本身分型不同，選擇的干預方式也不同，故對胸腺瘤的鑒別診斷及分型極為重要。目前關(guān)于胸腺瘤的影像學表現(xiàn)與診斷的報道以CT居多，MRI相關(guān)影像學表現(xiàn)及分析較少。本研究回顧性分析胸腺瘤的MRI表現(xiàn)，以提高對胸腺瘤的診斷及鑒別診斷水平。

圖1 患者女，36歲，胸腺瘤AB型 病灶位于左鎖骨上窩頸根部，呈稍長T2(A)等T1(B)信號，DWI呈高信號(C)，增強掃描(D)呈中度強化 (箭示病灶)

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年1月—2018年4月我院經(jīng)病理證實并有完整影像學資料的胸腺瘤患者29例，男13例，女16例，年齡17～68歲，平均(44.8±12.1)歲。根據(jù)Jeong等[1]的Muller-Hemelink病理分型方法，將A型、AB型、A/B1型和B1型胸腺瘤定為低危組(n=18)，B2型和B3型胸腺瘤定為高危組(n=11)；臨床表現(xiàn)為乏力或眼瞼下垂8例，胸悶或反復咳嗽、咳痰6例，胸痛伴呼吸困難3例，1例因繼發(fā)性全血細胞減少及低蛋白血癥查體發(fā)現(xiàn)，體檢或其他檢查偶然發(fā)現(xiàn)11例。

1.2 儀器與方法 采用GE Signa HD 1.5T MR掃描儀，常規(guī)腹部線圈。采集軸位、矢狀位、冠狀位FSE T2WI，TR 6 000～9 000 ms，TE 85 ms，矩陣288×224，層厚6 mm，層間距2 mm，NEX 2；軸位Dual T1WI，TR 150 ms，TE 2.2 ms/4.7 ms，矩陣288×160，層厚6 mm，層間距2 mm，NEX 1；軸位SE-EPI DWI，TR 6 000～9 000 ms，最小TE，矩陣128×128，層厚6 mm，層間距2 mm，NEX 4，b值為0、600 s/mm2。增強掃描經(jīng)肘靜脈團注Gd-DTPA，劑量0.1 mmol/kg體質(zhì)量，行軸位、矢狀位及冠狀位肝臟容積加速采集(liver acquisition with volume acceleration,LAVA)掃描，矩陣288×200，層厚5 mm，層間距0，翻轉(zhuǎn)角15°。

1.3 圖像分析 將所有圖像傳至GE AW 4.4工作站，依據(jù)原始圖像后處理獲得ADC圖。由2名從事胸部影像學診斷專業(yè)6年的住院醫(yī)師在T2WI上觀察腫瘤形態(tài)、邊界及信號，測量其最大徑，在增強 T1WI上觀察腫瘤強化程度，并分別在ADC圖上選擇病灶實性成分最大層面，勾畫3個類圓形ROI(面積100～120 mm2)，獲得病灶平均ADC值。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，以±s表示，2組ADC值比較采用兩獨立樣本t檢驗。采用Fisher確切概率法比較2組腫瘤大小、形態(tài)、強化程度等MRI特征。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

根據(jù)Muller-Hemelink分型，29例中，A型2例，AB型8例，B1型6例，B2型4例，B3型2例，A/B1型2例，B1/B2型1例(此例因存在胸膜粘連，歸為高危組)，B2/B3型4例。所有病灶均為單發(fā)，其中18例位于前上縱隔，前中縱隔6例，前中上縱隔3例，前下縱隔1例，左鎖骨上窩1例。

MRI上病灶均表現(xiàn)為軟組織腫塊；病灶最大徑1.7～13.1 cm；21例邊界清，8例邊界不清，其中17例無組織壓迫及積液，2例僅有組織壓迫，心包積液或胸腔積液6例，4例既有組織壓迫又有心包/胸腔積液；DWI(圖1)呈等/稍高/高信號，17例信號均勻，12例呈混雜信號；24例病灶T2WI呈高/稍高信號，20例T1WI呈低—中等信號；9例病灶內(nèi)有囊變壞死，7例可見短T2信號分隔，可見液平者1例(圖2)；增強掃描病灶輕度強化9例，中度強化11例(圖1)，明顯強化9例，邊緣強化2例，其中5例局部邊緣可見包膜強化(圖3)，2例動脈期病灶內(nèi)可見強化小血管(圖4)，1例壁可見強化小結(jié)節(jié)(圖5)，1例胸膜可見增厚強化(圖6)。

除腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)出現(xiàn)局部分界不清提示高危(P=0.02)外，高危組與低危組間病灶最大徑、形態(tài)、T2WI信號及強化程度差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05，表1)。低危組ADC值(0.23±0.13)×10-3mm2/s，高危組(1.96±0.09)×10-3mm2/s，2組間差異無統(tǒng)計學意義(t=-0.82，P=0.42)。

表1 低危組與高危組胸腺瘤MRI表現(xiàn)(例)

圖2 患者男，26歲，胸腺瘤B2型 脂肪抑制T2WI示病灶后方可見液平(箭) 圖3 患者女，43歲，胸腺瘤AB型 MR增強掃描示局部包膜明顯強化(箭) 圖4 患者男，52歲，胸腺瘤AB型 MR增強掃描示動脈期可見強化小血管(箭)

圖5 患者男，59歲，胸腺瘤A/B1型 MR增強掃描示明顯強化的壁結(jié)節(jié)(箭) 圖6 患者女，56歲，胸腺瘤B2/B3型 MR增強掃描示鄰近胸膜明顯增厚強化(箭)

3 討論

3.1 臨床特點 胸腺瘤是前縱隔最常見的原發(fā)腫瘤，也是最常見的胸腺上皮腫瘤，其生長較為緩慢，但可表現(xiàn)出侵襲性行為，如侵犯鄰近結(jié)構(gòu)或累及胸膜，遠處轉(zhuǎn)移則較罕見[2]。因胸腺在T淋巴細胞的生長和分化中起重要作用，故其可合并各種免疫介導的疾病，如自身免疫性疾病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心肌炎等[3])，或副腫瘤綜合征(重癥肌無力、低丙種球蛋白血癥、純紅細胞發(fā)育不良等[4])；另外腫瘤壓迫或侵犯鄰近縱隔結(jié)構(gòu)時會出現(xiàn)胸痛、呼吸困難或咳嗽等癥狀。胸腺瘤常見于40歲以上患者，無明顯性別差異[5]。本組患者平均年齡44.8歲，男女比例約1∶1，與既往報道[5]相似。

3.2 病理表現(xiàn)與分型 胸腺瘤起源于胸腺上皮細胞及淋巴細胞，由腫瘤上皮細胞和非腫瘤性淋巴細胞組成，表現(xiàn)出顯著的組織學變異性，其組織分型較復雜，爭議也較大。目前普遍使用的是2004年WHO分型，即A型病灶形態(tài)為梭形或橢圓形；B型病灶形態(tài)以圓形或多邊形為主，根據(jù)淋巴細胞數(shù)量、上皮細胞特點又分為B1型、B2型及B3型胸腺瘤；C型為胸腺癌。2015年WHO又基于免疫組織化學及基因水平研究提出了胸腺瘤及胸腺癌的精確診斷標準[6]，但該分型并不適用于影像學診斷。Jeong等[1]根據(jù)臨床應用將A型、AB型及B1型定為低危組；B2型與B3型定為高危組。本研究中相關(guān)數(shù)據(jù)根據(jù)該分組進行分析。

3.3 MRI表現(xiàn) 正常胸腺表現(xiàn)為四邊形或雙葉三角形，邊緣可以平直、凹陷或者稍凸，但無分葉和/或鄰近結(jié)構(gòu)移位等占位性病變征象。目前基于胸腺瘤MRI診斷及評估的相關(guān)報道較少。本組29例胸腺瘤中，1例位于左鎖骨上窩，28例位于前縱隔，其中18例位于前上縱隔；腫瘤多形態(tài)不規(guī)則，與鄰近結(jié)構(gòu)分界清楚；T2WI多表現(xiàn)為高/稍高信號強度，內(nèi)部常因伴出血、壞死或囊變而信號不均勻，7例病灶可見短T2信號分隔，1例病灶可見液平；T1WI表現(xiàn)為低—中等信號強度20例，與Benveniste等[7]報道一致；增強掃描病灶呈輕度強化9例，中度強化11例，明顯強化9例。

本研究比較分析低危組與高危組胸腺瘤的最大徑、形態(tài)、邊界、T2WI信號及強化程度，發(fā)現(xiàn)除腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)出現(xiàn)局部邊界不清提示其為高危病變外，2組間最大徑、形態(tài)、T2WI信號及強化程度差異均無統(tǒng)計學意義，與楊志惠[8]結(jié)果不同。分析可能原因：①MRI顯示病灶較CT更為清楚；②本研究與楊志惠[8]采用的高低危分組與分型不同；③本研究樣本量較少。既往研究[9-10]顯示通過測量ADC值可區(qū)分腫瘤的良惡性，甚至可以用于評估治療后的反應，且已有研究[11]證明低風險胸腺瘤的平均ADC值明顯高于高風險胸腺瘤，而Ⅰ期和Ⅱ期胸腺瘤的ADC值與Ⅲ期和Ⅳ期的ADC值也存在差異。本研究中低危組和高危組ADC值差異無統(tǒng)計學意義，可能因樣本量較小及b值選擇不同所致。

3.4 鑒別診斷 ①淋巴瘤：淋巴瘤常累及縱隔多組淋巴結(jié)，多為雙側(cè)腫塊，而胸腺瘤多偏向一側(cè)生長；淋巴瘤增強掃描常有結(jié)節(jié)樣強化，環(huán)狀強化可作為其強化特點[12]；胸腺瘤增強掃描強化多不均勻，且較常見壞死、囊變。②胸腺增生：原發(fā)性胸腺增生及放化療后反彈性胸腺增生病灶在MR化學位移成像反相位T1WI上信號均較同相位減低，而腫瘤成分T1WI上同反相位信號無差異[13]。有研究[14]提出化學位移成像可檢測組織中的脂肪成分，有助于鑒別胸腺腫瘤和胸腺增生。③胸腺囊腫：胸腺囊腫的臨床表現(xiàn)常與胸腺瘤相同[15]，需與囊性胸腺瘤進行鑒別，囊性胸腺瘤常有纖維隔膜和/或壁結(jié)節(jié)，而胸腺囊腫僅表現(xiàn)為液性成分，CT不能顯示纖維隔膜及壁結(jié)節(jié)，故不能區(qū)分兩者差異，而MR T2WI能清楚顯示其結(jié)構(gòu)[16]。④胸內(nèi)局限型巨大淋巴結(jié)增生癥(localized Castleman disease,LCD)：LCD是一種淋巴結(jié)病，常為透明血管型，病變較為局限，T2WI呈高信號，T1WI呈均勻等或稍低信號，增強掃描病灶實性成分明顯均勻強化；而胸腺瘤MRI表現(xiàn)較其更為多樣，常有分葉，伴壞死、囊變及周圍脂肪間隙消失；且LCD增強信號強度峰值及強化值均顯著高于胸腺瘤[17]。

3.5 治療與預后 手術(shù)切除是治療胸腺瘤的首選方式。本組28例接受手術(shù)切除，1例僅接受穿刺活檢，隨訪至今未見復發(fā)病例。但有研究[18]認為即使完全切除病灶，有10%～30%患者在術(shù)后5.0～6.7年出現(xiàn)腫瘤復發(fā)，最明確的危險因素之一是WHO B2～B3型，常見復發(fā)部位是胸膜間隙(46%～80%)，其次是縱隔，再者是遠處轉(zhuǎn)移[19]。Janik等[20]研究發(fā)現(xiàn)血清C反應蛋白水平升高可能提示高度侵襲性胸腺瘤，且在隨訪中提示復發(fā)可能。

綜上所述，胸腺瘤的常規(guī)MRI及DWI表現(xiàn)具有一定特征性，有助于術(shù)前診斷胸腺瘤并判斷其危險度。