常淑娟，楊錦茹，袁 娜，阮驪韜

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院超聲科，陜西 西安 710061)

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，80%以上為低度惡性，發(fā)展緩慢，預后良好[1-2]，但約20%～50%早期即可發(fā)生頸部淋巴結轉移[3-4]。頸部淋巴結轉移是PTC的主要轉移方式，也是導致腫瘤復發(fā)及不良預后的危險因素。PTC頸部淋巴結轉移最常發(fā)生于頸部中央?yún)^(qū)，但常規(guī)超聲對中央?yún)^(qū)淋巴結轉移的檢出率較低[5]。本研究回顧性分析145例PTC的聲像圖特征，探討頸部淋巴結轉移的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月—2018年5月于我院接受超聲檢查并經(jīng)術后病理證實的145例PTC患者的聲像圖資料，男33例，女112例，年齡13～87歲，平均(43.6±12.3)歲。

1.2 儀器與方法 采用GE Logiq E9、GE Logiq E8及GE Voluson S8、Mindray Resona 7彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率5～13 MHz，儀器預設甲狀腺模式，根據(jù)病灶具體情況調節(jié)深度、聚焦部位、增益。囑患者仰臥，多切面掃查甲狀腺及頸部淋巴結，觀察腺體內(nèi)病灶數(shù)、大小(最大徑)、邊緣、是否侵犯包膜、縱橫比、內(nèi)部回聲、微鈣化(鈣化灶直徑≤1 mm)及內(nèi)部血供情況。

1.3 圖像分析 由2名具有5年以上工作經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師在不知病理結果的情況下分別對病灶聲像圖表現(xiàn)及是否存在頸部淋巴結轉移進行評價，意見不同時經(jīng)協(xié)商達成一致。超聲診斷頸部淋巴結轉移的標準(符合3項中任一征象即認為有淋巴結轉移)：①淋巴結形態(tài)飽滿，縱橫比<2，邊界不清；②淋巴門消失、無髓質或髓質移位，淋巴結內(nèi)可見囊性成分或鈣化；③淋巴結內(nèi)部及周邊血流信號豐富，且分布不規(guī)則。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示。以χ2檢驗比較頸部淋巴結轉移與未轉移PTC患者的年齡、性別和聲像圖特征。將單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量代入Logistic回歸模型，分析PTC患者發(fā)生頸部淋巴結轉移的獨立危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

145例PTC患者均接受甲狀腺切除及頸部淋巴結清掃術，術后病理證實60例(60/145，41.38%)存在頸部淋巴結轉移，其中45例(45/60，75.00%)僅頸Ⅵ區(qū)(單側32例、雙側13例)淋巴結轉移，6例(6/60，10.00%)雙側頸Ⅵ區(qū)及單側頸Ⅳ區(qū)淋巴結轉移，6例(6/60，10.00%)單側頸Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)及雙側頸Ⅵ區(qū)淋巴結轉移，2例(2/60，3.33%)雙側頸Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)、Ⅵ區(qū)淋巴結轉移，1例(1/60，1.67%)單側頸Ⅲ區(qū)、Ⅴ區(qū)及雙側頸Ⅳ區(qū)、Ⅵ區(qū)淋巴結轉移。85例(85/145，58.62%)無頸部淋巴結轉移。

術前常規(guī)超聲提示頸部淋巴結轉移27例(圖1、2)，其中1例誤診，術后病理證實為淋巴結反應性增生。常規(guī)超聲診斷PTC頸部淋巴結轉移的敏感度為43.33%(26/60)，特異度為98.82%(84/85)。

單因素分析顯示，頸部淋巴結轉移與未轉移PTC患者間年齡及腫瘤最大徑、侵犯包膜、內(nèi)部血供差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.01)，而性別、病灶數(shù)、邊緣、縱橫比、內(nèi)部回聲、微鈣化差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。以頸部淋巴結轉移為因變量、以單因素分析結果中具有統(tǒng)計學意義的因素為自變量進行Logistic回歸分析，結果顯示腫瘤侵犯包膜、內(nèi)部中高血供及患者年齡≤50歲是PTC頸部淋巴結轉移的獨立危險因素(P均<0.05)，見表2。

表1 PTC患者年齡、性別及腫瘤聲像圖表現(xiàn)與頸部淋巴結轉移的關系[例(%)]

表2 PTC頸部淋巴結轉危險因素的多因素Logistic回歸分析結果

圖1 患者男，56歲，PTC伴頸部淋巴結轉移 聲像圖示左側頸Ⅳ區(qū)淋巴結(箭)腫大，最大徑約 6 mm，邊緣不光整，縱橫比>1，低回聲，內(nèi)見微鈣化 圖2 患者女，42歲，PTC伴頸部淋巴結轉移 聲像圖示右側頸Ⅳ區(qū)淋巴結(箭)腫大，最大徑約10 mm，邊緣不光整，縱橫比<1，低回聲，內(nèi)可見微鈣化

3 討論

PTC頸部淋巴結轉移最早發(fā)生于同側頸部Ⅵ區(qū)。雖然超聲對淋巴結細微結構有良好的分辨能力，但受頸部解剖結構影響，對頸Ⅵ區(qū)淋巴結轉移的檢出率并不理想，導致術前超聲診斷頸部淋巴結轉移的特異度較高，但敏感度較低。本組145例PTC患者中，60例存在頸部淋巴結轉移，術前常規(guī)超聲提示27例頸部淋巴結轉移，其中1例術后病理證實為淋巴結反應性增生，超聲診斷PTC頸部淋巴結轉移的敏感度為43.33%(26/60)、特異度為98.82%(84/85)。術后病理發(fā)現(xiàn)本組存在頸部淋巴結轉移的60例PTC患者均有頸Ⅵ區(qū)淋巴結轉移，其中45例僅局限于頸Ⅵ區(qū)淋巴結轉移，6例同時伴頸Ⅳ區(qū)及Ⅵ區(qū)淋巴結轉移，9例頸部淋巴結廣泛轉移；提示PTC頸部淋巴結轉移可能最早發(fā)生于同側頸Ⅵ區(qū)，其次為同側頸Ⅳ區(qū)。因此，對疑似存在頸部淋巴結轉移的PTC患者行超聲檢查時，應特別注意對病變同側頸Ⅵ區(qū)及Ⅳ區(qū)淋巴結進行詳細掃查。

明確PTC患者發(fā)生頸部淋巴結轉移的危險因素并對其進行早期干預，對術前評估、手術方法選擇及患者預后改善具有重要臨床意義。本研究以術后病理作為診斷頸部淋巴結轉移的金標準，確診PTC伴頸部淋巴結轉移60例、無轉移85例，對其性別、年齡及聲像圖表現(xiàn)進行單因素及多因素分析，最終確定患者年齡≤50歲、腫瘤侵犯甲狀腺包膜、內(nèi)部中高血供是PTC發(fā)生頸部淋巴結轉移的獨立危險因素(P均<0.05)。

盧曉玲等[6]認為患者年齡<30歲是PTC發(fā)生頸部淋巴結轉移的危險因素。孫慶賀等[7]對2 073例PTC患者進行分析，發(fā)現(xiàn)年齡<40歲者更易出現(xiàn)頸部淋巴結轉移，該組中60.6%此年齡段患者檢出轉移淋巴結。本研究結果顯示，年齡≤50歲是PTC頸部淋巴結轉移的獨立危險因素。上述各研究樣本量不同、年齡分界點不同，導致結果間存在偏差，但均提示對于相對年輕的PTC患者更應詳細掃查頸部淋巴結，尤其是頸部中央?yún)^(qū)，以早期發(fā)現(xiàn)轉移淋巴結。

本研究結果顯示，PTC侵犯甲狀腺包膜是其發(fā)生頸部淋巴結轉移的獨立危險因素。PTC具有侵襲性生長趨勢，侵犯甲狀腺包膜是其惡性侵襲的結果，當腫瘤侵犯甚至突破甲狀腺包膜時，易累及周圍淋巴管，腫瘤細胞隨淋巴引流轉移至周圍淋巴結。既往研究[8-10]發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的發(fā)生率與腫瘤大小有關，即原發(fā)腫瘤越大，頸部淋巴結轉移率越高；腫瘤越大，患者帶瘤時間越長，腫瘤侵襲性越高，越可能貼近甚至侵犯甲狀腺包膜，進而累及周圍淋巴管，導致淋巴結轉移。本研究單因素分析結果顯示腫瘤最大徑越大，發(fā)生頸部淋巴結轉移的風險越高；但多因素分析結果顯示腫瘤最大徑并非頸部淋巴結轉移的獨立危險因素。這是由于腫瘤最大徑與甲狀腺包膜侵犯之間存在自相關性，腫瘤最大徑對頸部淋巴結轉移的影響可能通過侵犯甲狀腺包膜實現(xiàn)，且本研究樣本量相對不足，亦可能影響最終結果。

本組60例發(fā)生頸部淋巴結轉移的PTC患者中，26例(26/60，43.33%)腫瘤內(nèi)部為中高血供，86例無轉移患者中17例(17/85，20.00%)為中高血供，二者差異有統(tǒng)計學意義(P=0.002)，提示血供豐富的PTC更易發(fā)生頸部淋巴結轉移，且多因素分析表明腫瘤內(nèi)部中高血供是PTC頸部淋巴結轉移的獨立危險因素，與既往研究[10-11]結論一致。甲狀腺是血供豐富的內(nèi)分泌腺體，其上皮細胞可分泌血管生成因子，改變甲狀腺腫瘤內(nèi)部血流狀態(tài)，促進新生血管生成，使腫瘤組織較周圍正常甲狀腺組織的血供更為豐富[12-13]，進一步促進腫瘤細胞增殖、侵襲及遠處轉移。因此，PTC血供越豐富，發(fā)生頸部淋巴結轉移的風險越大。

本研究的不足：①樣本量小；②有學者[14]發(fā)現(xiàn)伴有Braf基因突變陽性的甲狀腺癌患者更易發(fā)生頸部淋巴結轉移，但本研究為回顧性分析，未對該突變基因進行檢測。