郭油油，李詠梅，王靜杰，韓永良，孔麗娜，陳曉婭

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，重慶 400016)

甲狀腺乳頭狀癌(thyroid papillary carcinoma，PTC)是常見甲狀腺惡性腫瘤，其主要特點(diǎn)為區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早、轉(zhuǎn)移率高。手術(shù)是治療PTC的主要方法，患者預(yù)后較好，但1.4%～30.0%患者術(shù)后復(fù)發(fā)，以頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見[1]。手術(shù)結(jié)合同位素放射治療是治療PTC復(fù)發(fā)的首選方法，但二次手術(shù)后并發(fā)癥較多。雙源CT能譜參數(shù)對(duì)鑒別診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)具有重要價(jià)值，但其對(duì)PTC術(shù)后頸部轉(zhuǎn)移性和非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的鑒別診斷目前相關(guān)報(bào)道鮮見。本研究探討雙源CT能譜參數(shù)對(duì)PTC術(shù)后頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的定性診斷價(jià)值。

圖1 患者女，26歲，右側(cè)PTC術(shù)后7個(gè)月，右頸Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)腫大(轉(zhuǎn)移組) A.雙源CT平掃圖示胸鎖乳突肌碘含量值0.6，病灶(箭)碘含量值0.6，IC平掃=1.00；B.動(dòng)脈期病灶(長箭)碘含量值7.6，頸動(dòng)脈(短箭)碘含量值15.8，胸鎖乳突肌碘含量值0.8，IC動(dòng)脈=9.50，NIC=0.48；C.能譜曲線圖，曲線呈下降型；D.術(shù)后病理圖示正常淋巴結(jié)組織破壞，被乳頭狀癌組織代替，箭示殘余淋巴結(jié)組織(HE，×100)

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年11月—2018年6月于我院接受診治的術(shù)后頸部淋巴結(jié)腫大PTC患者30例(74枚腫大淋巴結(jié))，男11例，女19例，年齡12～59歲，平均(37.0±1.5)歲；均于術(shù)后(6～60個(gè)月)復(fù)查超聲時(shí)發(fā)現(xiàn)頸Ⅱ～Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)最大徑5～38 mm，平均(17.00±2.63)mm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組前12個(gè)月內(nèi)無放射及化學(xué)治療史，近4～8周未接受注射無碘對(duì)比劑；②淋巴結(jié)最大徑>5 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①囊性變或壞死淋巴結(jié)；②腫大淋巴結(jié)節(jié)內(nèi)或結(jié)節(jié)周邊鈣化，鈣化部分最大徑/淋巴結(jié)最大徑>50%；③其他腫瘤及嚴(yán)重心、肺、腎功能不全等病史。

行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢(fine needle aspiration，F(xiàn)NA)及頸部二次淋巴結(jié)清掃，根據(jù)病理結(jié)果，最終49枚淋巴結(jié)確診為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(轉(zhuǎn)移組，圖1)，25枚為非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(非轉(zhuǎn)移組，圖2)。另選30例良性淋巴結(jié)腫大患者(30枚腫大淋巴結(jié))作為良性增生組，男12例，女18例，年齡20～57歲，平均(38.0±2.0)歲，淋巴結(jié)最大徑6～12 mm，平均(8.00±2.12)mm。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Somatom Definition Flash炫速雙源螺旋CT機(jī)，雙能量掃描模式，掃描范圍自顱底至主動(dòng)脈弓。雙球管電壓(高電壓140 keV、低電壓100 keV，A管電流178 mAs、B管電流461 mAs)，F(xiàn)OV 25 cm×25 cm，螺距0.7，層厚5 mm，重建圖像層厚0.6 mm。采用雙筒高壓注射器(MEDRAD，StellantD)注射對(duì)比劑碘普羅胺(370 mgI/ml)，總量50～60 ml(注射總量根據(jù)患者身高及體質(zhì)量調(diào)整)，流率4～5 ml/s。

1.3 圖像分析與處理 將CT原始圖像傳入Sigmens MMWP工作站，以Dury-Energy軟件進(jìn)行圖像后處理。首先采用“Thyroid”模式獲得碘基圖，避開壞死及囊變區(qū)域，選取目標(biāo)淋巴結(jié)最優(yōu)層面勾畫ROI(面積10～30 mm2)，于ROI內(nèi)檢測平掃、動(dòng)脈期及靜脈期淋巴結(jié)碘含量，并檢測同側(cè)胸鎖乳突肌、頸動(dòng)脈碘含量，測量3次，取平均值。以淋巴結(jié)各期碘含量與胸鎖乳突肌碘含量的比值作為各期碘濃度(iodine concentration，IC)，記為IC平掃、IC動(dòng)脈及IC靜脈；以動(dòng)脈期碘含量與同側(cè)頸動(dòng)脈碘含量的比值作為標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度(normalized iodine concentration，NIC)。采用Monoenergetic 模式獲得碘圖及能量為60～160 keV的淋巴結(jié)能譜曲線圖，計(jì)算曲線斜率K：K=(80 keVCT值-140 keV CT值)/100，K是正值為下降型曲線，反之為上升型曲線。

圖2 患者女，52歲，左側(cè)PTC術(shù)后2年，左頸Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)腫大(非轉(zhuǎn)移組) A.雙源CT平掃圖示病灶(箭)碘含量0.4，胸鎖乳突肌碘含量值0.5，IC平掃=0.80；B.動(dòng)脈期病灶(長箭)碘含量值1.7，胸鎖乳突肌碘含量值0.8，頸動(dòng)脈(短箭)碘含量值18.2，IC動(dòng)脈=2.12，NIC=0.09；C.能譜曲線圖，曲線呈下降型；D.術(shù)后病理圖示正常淋巴結(jié)組織，結(jié)構(gòu)完整(HE，×100)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示。采用單因素方差分析比較3組間年齡、淋巴結(jié)最大徑及各期IC、NIC及K值，組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；采用χ2檢驗(yàn)比較3組間性別。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組間性別(χ2=0.350、P=0.091)、年齡(F=1.175、P=0.213)、淋巴結(jié)最大徑(F=0.859、P=0.150)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

3組間IC平掃、IC動(dòng)脈、IC靜脈、NIC及K值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。轉(zhuǎn)移組IC平掃低于非轉(zhuǎn)移組及良性增生組(P<0.05)；IC靜脈高于非轉(zhuǎn)移組，但低于良性增生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；IC動(dòng)脈、NIC及K值均高于非轉(zhuǎn)移組及良性增生組(P均<0.05)。非轉(zhuǎn)移組與良性增生組IC平掃、IC動(dòng)脈、IC靜脈、NIC及K值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

3 討論

PTC屬分化型甲狀腺癌，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高[1]。PTC復(fù)發(fā)以多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見，主要轉(zhuǎn)移區(qū)域?yàn)轭i部Ⅱ～Ⅵ區(qū)[2-3]。手術(shù)聯(lián)合131I放射治療是治療PTC復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的主要方法，但部分患者對(duì)131I不耐受或吸收差，治療效果不佳，需行二次頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)[4]；此時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估腫大淋巴結(jié)性質(zhì)、確定清掃區(qū)域，對(duì)提高再次手術(shù)效果、減少并發(fā)癥尤為重要[5-6]。

表1 3組各期IC、NIC及K值比較(±s)

表1 3組各期IC、NIC及K值比較(±s)

組別IC平掃IC動(dòng)脈IC靜脈NICK轉(zhuǎn)移組(n=49)1.03±0.22?#6.42±0.15?#2.12±0.28?#0.51±0.16?#0.39±0.09?#非轉(zhuǎn)移組(n=25)1.26±0.752.92±0.141.91±0.870.13±0.030.18±0.02良性增生組(n=30)1.81±0.152.22±0.892.33±0.020.15±0.010.12+0.09F值5.88211.9905.6039.3983.962P值0.0290.0180.0340.0250.046

注：*：與良性增生組比較，P<0.05；#：與非轉(zhuǎn)移組比較，P<0.05

FNA是確診PTC復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的有效方法，但為有創(chuàng)檢查，對(duì)于直徑<1.0 cm的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷準(zhǔn)確率為76%～85%，部分患者需多次穿刺方可確診[7]。雙源CT近年來逐漸應(yīng)用于臨床診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)，其診斷基礎(chǔ)為不同物質(zhì)吸收能力的變化隨X線能量的改變而改變，以此區(qū)分不同物質(zhì)成分。

雙源CT可將含碘物質(zhì)從組織中分離出來，經(jīng)圖像后處理獲得碘圖及能譜曲線圖[8]：于碘圖上測量相關(guān)參數(shù)能夠間接反映病變區(qū)域微血流灌注情況；于能譜曲線圖上測量斜率K值，可定量評(píng)估不同性質(zhì)病灶間的物質(zhì)能量吸收差異。目前雙源CT已用于鑒別診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)、肺結(jié)節(jié)及淋巴結(jié)等[9]。本研究探討雙源CT能譜參數(shù)對(duì)PTC術(shù)后頸部腫大淋巴結(jié)的定性診斷價(jià)值，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移組、非轉(zhuǎn)移組及良性增生組間IC平掃、IC動(dòng)脈、IC靜脈、NIC及K值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，且轉(zhuǎn)移組IC平掃低于非轉(zhuǎn)移組和良性增生組，IC動(dòng)脈、NIC、K值均高于非轉(zhuǎn)移組和良性增生組(P均<0.05)。既往研究[10-12]認(rèn)為惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的IC平掃較良性結(jié)節(jié)低，原因在于惡性結(jié)節(jié)內(nèi)甲狀腺濾泡細(xì)胞攝碘能力低于良性結(jié)節(jié)內(nèi)的濾泡，而癌細(xì)胞無攝碘能力，PTC術(shù)后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與惡性結(jié)節(jié)具有同源性，故轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)IC平掃較非轉(zhuǎn)移和良性增生淋巴結(jié)低。增強(qiáng)后轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)于動(dòng)脈期依然具有富血供特點(diǎn)，此為非轉(zhuǎn)移性和良性增生淋巴結(jié)所不具備，導(dǎo)致PTC術(shù)后轉(zhuǎn)移組IC動(dòng)脈、NIC、K值均高于非轉(zhuǎn)移組和良性增生組。本研究中轉(zhuǎn)移組IC靜脈高于非轉(zhuǎn)移組而低于良性增生組，與既往研究[13]報(bào)道不完全相符，可能原因在于研究對(duì)象不同：本研究對(duì)象為PTC術(shù)后頸部淋巴結(jié)腫大患者，其頸部淋巴結(jié)靜脈引流通路可能于首次手術(shù)中被破壞，也提示IC平掃、IC動(dòng)脈、NIC可能是評(píng)價(jià)淋巴結(jié)性質(zhì)的更為客觀的參數(shù)[13]。本研究中非轉(zhuǎn)移組和良性增生組淋巴結(jié)間各參數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，可能與2組均屬良性病變有關(guān)。此外，轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)K值高于非轉(zhuǎn)移組和良性增生組，與Liu等[9]研究結(jié)果一致，推測與PTC轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)NIC較高有關(guān)。

本研究的局限性：PTC術(shù)后復(fù)發(fā)患者雖并不少見，但二次頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)適應(yīng)證較嚴(yán)格，故本研究樣本量相對(duì)有限；排除了最大徑≤5 mm的淋巴結(jié)，但有研究[13-14]報(bào)道，PTC患者頸部淋巴結(jié)直徑<5 mm者為隱匿性轉(zhuǎn)移，目前雙源CT技術(shù)對(duì)這部分淋巴結(jié)的評(píng)估還有待探索。

綜上所述，雙源CT能譜參數(shù)可用于評(píng)價(jià)PTC術(shù)后頸部腫大淋巴結(jié)的性質(zhì)，IC平掃在PTC轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中較低，IC動(dòng)脈、NIC、K值在轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中較高。