趙鵬飛，呂 晗，李 靜，丁賀宇，竇瑞芳，管琳娜，李 麗，孟續(xù)續(xù)，代馳航，李小帥，仇曉妤，楊正漢，王振常*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院放射科，北京 100050；2.巴彥淖爾市醫(yī)院放射科，內(nèi)蒙古 巴彥淖爾 015000；3.滄州中心醫(yī)院CT科，河北 滄州 610001；4.大同大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，山西 大同 037005)

成人永存巖鱗竇(persistent petrosquamosal sinus,PSS)是顳骨區(qū)殘存的一種胚胎性靜脈變異，其遠心端與橫竇近心端溝通，沿巖鱗隔走行，向前溝通頸外靜脈系統(tǒng)；雙側(cè)乙狀竇發(fā)育不良、外來病變壓迫或內(nèi)部血栓阻塞乙狀竇時，PSS可明顯擴張，成為顱內(nèi)靜脈回流的主要通道[1]。PSS內(nèi)無瓣膜，可成為炎癥、血栓、腫瘤等疾病顱內(nèi)外侵犯的雙向通道，且與搏動性耳鳴、靜脈竇血栓形成有關(guān)[2-3]。國外研究[4-5]中PSS發(fā)生率為0.3%～47.5%，在慢性中耳乳突炎、內(nèi)耳畸形患者中更常見[6-7]，且影像學(xué)觀察PSS主要針對沿巖鱗隔走行的骨管，對其他征象報道不足。本研究采用HRCT評估成人PSS發(fā)生率及其影像學(xué)特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析2018年3—6月因眼部、耳部或鼻部癥狀于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院接受HRCT檢查的708例患者資料，男344例，女364例，年齡18～94歲，平均(45.2±16.1)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；接受HRCT容積掃描，范圍包括弓狀隆起至顳下頜關(guān)節(jié)；雙側(cè)顳骨未見異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有頭頸部靜脈血栓、頭頸部骨折或手術(shù)史；HRCT顯示顳骨區(qū)炎癥、畸形、腫瘤等；HRCT顯示至少1側(cè)板障型或硬化型乳突。根據(jù)患者年齡將其分為18～29歲組(n=131)、30～39歲組(n=165)、40～49歲組(n=120)、50～59歲組(n=128)、60～69歲組(n=113)和≥70歲組(n=51)。

1.2 儀器與方法 采用Philips Brilliance 64排螺旋CT掃描儀行HRCT軸位容積掃描。參數(shù)：管電壓100～140 kV，電流120～200 mA，F(xiàn)OV 18 cm×18 cm～22 cm×22 cm，準(zhǔn)直器16×0.625或64×0.625，螺距0.6 mm，矩陣512×512，采集層厚0.67 mm，層間距0.33 mm。骨算法重建圖像，窗寬4 000 HU，窗位700 HU。分別平行、垂直于水平半規(guī)管重組軸位、冠狀位圖像，微調(diào)重組平面至雙側(cè)對稱，層厚及層間距均為0.67 mm。

1.3 CT征象判定標(biāo)準(zhǔn) 由2名具有3年以上工作經(jīng)驗的放射科醫(yī)師分別觀察圖像，有分歧時經(jīng)協(xié)商達成一致。PSS判定標(biāo)準(zhǔn)：遠心端開口于橫竇-乙狀竇交界處，沿巖鱗隔走行，相應(yīng)區(qū)域可見骨管或骨溝形成(圖1)。在軸位圖像中于PSS中部測量其管徑；分別在軸位、冠狀位圖像中觀察PSS走行及其與巖鱗隔的相對位置關(guān)系(巖鱗隔內(nèi)或巖鱗隔外，圖2)，并觀察有無局部呈團狀擴張(圖3)、有無盂后孔[8](圖3)以及有無周圍骨壁缺失(圖4)。

圖1 HRCT判定PSS的標(biāo)準(zhǔn) A.PSS遠心端起自顳骨后緣的橫竇-乙狀竇交界處(箭)；B.PSS向前沿巖鱗隔走行(箭)，相應(yīng)部位可見骨管形成 圖2 HRCT冠狀位圖像顯示PSS走行與巖鱗隔的關(guān)系 A.巖鱗竇走行于巖鱗隔內(nèi)(箭)；B.PSS走行于巖鱗隔(黑箭)外側(cè)的骨管內(nèi)(白箭)

圖3 HRCT顯示PSS團狀擴張和盂后孔 A.軸位圖像示PSS局部呈團狀擴張(箭)；B.冠狀位圖像示左側(cè)PSS局部擴張成團(粗黑箭)，左側(cè)盂后孔水平向外走行達顳骨皮下(細黑箭)，右側(cè)PSS較粗(粗白箭)，盂后孔垂直向下進入顳下頜關(guān)節(jié)窩(細白箭) 圖4 PSS周圍骨壁缺失 軸位HRCT示左側(cè)顳骨內(nèi)PSS呈前后走行的管狀影，局部骨質(zhì)不完整(箭)

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，計數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示。以χ2檢驗比較不同性別、側(cè)別及不同年齡組間PSS發(fā)生率。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組708例(1 416側(cè))中，150側(cè)(113例)發(fā)生PSS，發(fā)生率為10.59%(150/1 416)；其平均管徑為(1.29±0.58)mm，管徑>1 mm、>2 mm、>3 mm者分別占3.32%(47/1 416)、1.06%(15/1 416)、0.49%(7/1 416)，見表1。

344例男性中58側(cè)(58/688，8.43%)檢出PSS，364例女性中檢出92側(cè)(92/728，12.64%)，不同性別間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.610，P=0.010)。同一性別受檢者不同側(cè)別間PSS發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(男性：χ2=0.254，P=0.583；女性：χ2=0.796，P=0.372)。113例PSS中，76例為單側(cè)(76/113，67.26%)、37例(37/113，32.74%)為雙側(cè)PSS。

150側(cè)PSS中，24.67%(37/150)走行于巖鱗隔內(nèi)，75.33%(113/150)走行于巖鱗隔外側(cè)骨溝；47.33%(71/150)可見盂后孔，其中55側(cè)(55/150，36.67%)水平向外走行至皮下，16側(cè)(16/150，10.67%)垂直向下至顳下頜關(guān)節(jié)窩，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=28.064，P<0.001)；2.67%(4/150)與周圍顳骨氣房間骨壁缺失；4.67%(7/150)局部呈團狀擴張；見表1。

于18～29歲組、30～39歲組、40～49歲組、50～59歲組、60～69歲組及≥70歲組中分別檢出PSS 34、41、28、25、20、2側(cè)；除≥70歲組外，其他各組兩兩比較PSS發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，≥70歲組PSS發(fā)生率較其他年齡組明顯減低(P均<0.05)。

3 討論

胎兒期PSS溝通顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)與頸外靜脈系統(tǒng)，是腦靜脈引流至顱外的主要路徑，管徑約同橫竇大?。辉谔汉笃诨虺錾笤缙?，隨著端腦、小腦的發(fā)育，PSS逐漸退化，其引流作用被乙狀竇所取代[9]。對PSS認(rèn)識不足可導(dǎo)致顱底或耳部手術(shù)過程中發(fā)生嚴(yán)重出血及術(shù)后多種并發(fā)癥。臨床上耳部手術(shù)多采用耳后入路，存在PSS時，耳后皮下麻醉、皮膚切開和乳突皮質(zhì)骨鉆孔均可能導(dǎo)致?lián)p傷[10]。PSS損傷、出血可致術(shù)后形成難治性硬膜外血腫；術(shù)中誤結(jié)扎或栓塞PSS可致顱內(nèi)壓升高，引發(fā)靜脈性缺血或出血等并發(fā)癥。顱底或耳部術(shù)前評估PSS有助于降低手術(shù)并發(fā)癥及改善預(yù)后[6]。

表1 HRCT顯示成人PSS(側(cè))

既往對于PSS重視不足，相關(guān)研究少見。San Millán Ruíz等[11]基于尸體頭部解剖的研究結(jié)果顯示PSS發(fā)生率約為23%，其平均直徑約2.6 mm，均高于多數(shù)影像學(xué)研究[2,12]。PSS相關(guān)影像學(xué)報道[13]出現(xiàn)于2001年。相較于尸體頭部標(biāo)本研究，影像學(xué)研究的優(yōu)勢在于可無創(chuàng)性顯示大樣本量活體的PSS情況，目前已成為研究PSS的主要手段，其中又以HRCT相關(guān)研究最多見[2，14-15]。HRCT識別PSS主要依靠沿巖鱗隔觀察有無骨管/溝結(jié)構(gòu)，只能評估其走行及骨壁情況，不能評估PSS本身。高分辨率CT靜脈成像是評估PSS的最佳影像學(xué)方法，通過對比劑充填情況可評估有無PSS及其起源及變異，但難以用于無癥狀人群的大樣本篩查[8]。PSS多管徑較小，走行于MRI顯示較差的骨性結(jié)構(gòu)中，且血管內(nèi)血流方向、形式復(fù)雜，常規(guī)MRI僅可用于觀察較大PSS，應(yīng)用價值有限。

目前影像學(xué)研究[4-5]報道的PSS發(fā)生率差異較大(0.3%～47.5%)，可能與種族、納入標(biāo)準(zhǔn)、掃描參數(shù)、重組方式、PSS判定標(biāo)準(zhǔn)等因素有關(guān)。2018年，P?kala等[12]基于影像學(xué)文獻的Meta分析顯示PSS發(fā)生率為11.1%，且亞洲、歐洲、北美人群中發(fā)生率差別不大；不同種族中，波蘭最高(12.9%)，中國最低(1.7%)。但該作者所引用中國人PSS發(fā)生率的文獻均為本團隊既往在搏動性耳鳴患者中的統(tǒng)計結(jié)果[8,16]，不能代表中國正常成人。本研究結(jié)果顯示我國成人PSS的發(fā)生率為10.59%(150/1 416)，與P?kala等[12]報道的結(jié)果相似。

由于PSS普遍較小，CT掃描層厚較厚時可能觀察不清，因此本研究采用0.67 mm薄層骨算法重建的軸位及冠狀位圖像共同觀察，以提高PSS的顯示率。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)部分板障靜脈可在顳骨內(nèi)前后穿行，但并不與橫竇-乙狀竇交界處相溝通，而與橫竇-乙狀竇交界處溝通的部分板障靜脈多垂直上行；因此，判定PSS時必須觀察到骨管與橫竇-乙狀竇交界處溝通，同時向前沿巖鱗隔走行，以避免將板障靜脈誤判為PSS。

本研究結(jié)果顯示我國成人PSS平均管徑為(1.29±0.58)mm，與P?kala等[12]報道的1.14 mm及本團隊[8]基于搏動性耳鳴患者測得的1.4 mm相近。Giesemann等[7]報道非內(nèi)耳畸形患兒PSS直徑約3.1 mm，半規(guī)管發(fā)育不良患兒的PSS直徑更是高達4.4 mm，明顯高于其他報道；其原因一方面可能與兒童PSS退化不全有關(guān)，另一方面則提示內(nèi)耳畸形患兒可能同時并發(fā)顱內(nèi)靜脈竇發(fā)育異常。本研究中女性PSS較男性多見，與既往研究結(jié)果一致[13]。此外，本研究首次發(fā)現(xiàn)70歲以下各年齡組間PSS發(fā)生情況無明顯差異，70歲及以上受檢者PSS發(fā)生率明顯下降，原因不清，可能與本研究中70歲及以上受檢者樣本量較少有關(guān)，還需進一步研究。

PSS向前至巖骨前緣后可分為內(nèi)外2支，1支經(jīng)盂后孔與顳下頜靜脈相連，另1支向內(nèi)經(jīng)圓孔匯至翼叢。HRCT可清晰顯示盂后孔。本研究結(jié)果顯示橫行至顳下頜關(guān)節(jié)外側(cè)皮下的盂后孔相對縱向至顳下頜關(guān)節(jié)窩者多見，與本團隊前期研究[8]相似。橫行的盂后孔在外傷時需與骨折相鑒別。此外，PSS較大時可紆曲呈團狀擴張，需避免誤診為炎癥或腫瘤；也可伴周圍的骨壁缺失，對于此類患者手術(shù)時需特別注意保護，以避免出血。此外，PSS血流量較大且周圍骨壁缺失可能導(dǎo)致搏動性耳鳴的發(fā)生。

本研究的不足：①HRCT難以發(fā)現(xiàn)未走行于顳骨內(nèi)部的PSS，這可能是影像學(xué)研究與基于尸體頭部的解剖學(xué)研究報道的PSS發(fā)生率差異較大的主要原因；②本研究測量的均為骨性管道的直徑，而非PSS本身的直徑，兩者可能并不完全一致。

總之，成人PSS并不少見。HRCT可顯示PSS的起源、粗細、走行、近心端分支、有無血管團狀擴張及有無周圍骨壁缺失，有助于提高診斷準(zhǔn)確率以及避免醫(yī)源性出血。