李偉之，劉夢瑩，李培杰，馬富權(quán)，薛 揮

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西 西安 710061)

患者女，65歲，因“間斷腹脹5年，嘔血半個(gè)月”入院，既往罹患乙型肝炎22年。入院診斷：上消化道出血，乙型肝炎后肝硬化失代償期。CT門靜脈血管成像(CT portal venography， CTPV)提示食管胃底靜脈曲張，門靜脈系統(tǒng)廣泛血栓，遂擇期行經(jīng)皮經(jīng)肝曲張靜脈栓塞術(shù)(percutaneous transhepatic variceal embolization， PTVE)。術(shù)中采用GE Logiq P6超聲掃描儀引導(dǎo)穿刺門靜脈左支。在Philips H5000 DSA機(jī)引導(dǎo)下沿導(dǎo)絲將C2管送入脾靜脈遠(yuǎn)端，并以高壓注射器推注對比劑進(jìn)行造影，見門靜脈主干血栓形成，胃左靜脈紆曲擴(kuò)張；腸系膜上靜脈血栓形成，其近端可見瘤樣擴(kuò)張，直徑約25 mm，少量對比劑外溢入腹腔。同時(shí)，患者出現(xiàn)臍周疼痛、血壓下降、心率增快，考慮腸系膜上靜脈瘤(superior mesenteric venous aneurysms， SMVA)破裂致腹腔出血(圖1A)。以C2管超選擇至瘤體，造影發(fā)現(xiàn)對比劑明顯外溢入腹腔(圖1B)，立即進(jìn)行股靜脈置管并加快補(bǔ)液速度，采用Interlock彈簧圈+組織膠,以“三明治法”栓塞瘤腔，再次造影見SMVA栓塞良好，未見對比劑外溢(圖1C、1D)，患者血壓逐漸回升，心率減慢。再將C2導(dǎo)管超選擇至胃左靜脈，以Interlock彈簧圈+組織膠進(jìn)行“三明治法”栓塞(圖1E)。術(shù)后脾靜脈遠(yuǎn)端造影顯示SMVA及胃左靜脈栓塞良好，肝內(nèi)門靜脈灌注較術(shù)前明顯改善，遂栓塞穿刺道(圖1F)，結(jié)束治療。術(shù)后隨訪期間患者一般狀態(tài)良好，未出現(xiàn)嘔血、黑便、腹痛等癥狀。

討論門靜脈瘤(portal vein aneurysm， PVA)臨床罕見，約占全身靜脈瘤的3%，多繼發(fā)于門靜脈高壓癥[1]，其癥狀不明顯，多為偶然發(fā)現(xiàn)。在 PVA破裂、合并血栓或患者有明顯腹痛等癥狀的情況下，可以考慮手術(shù)治療。根據(jù)病變位置，PVA分為肝外型和肝內(nèi)型，MVA屬于肝外型PVA。多數(shù)PVA患者無特殊臨床表現(xiàn)，在B超、CT等檢查中偶然發(fā)現(xiàn)。超聲是診斷本病最簡捷可靠的影像學(xué)方法[2]。門靜脈屬支的巨大PVA血流緩慢，易發(fā)生血栓；血栓發(fā)生導(dǎo)致血流進(jìn)一步減慢，如栓子脫落，可導(dǎo)致回流端或肝內(nèi)門靜脈分支栓塞，加重門靜脈高壓，使PVA擴(kuò)張程度進(jìn)一步加重；血栓形成與PVA進(jìn)行性增大可能互為因果。本例患者腸系膜上靜脈廣泛血栓形成，考慮與SMVA有關(guān)；而術(shù)前CTPV檢查中腸系膜上靜脈未見明確顯影，SMVA被漏診，提示門靜脈系統(tǒng)血管造影有助于提高PVA檢出率。

對于PVA是否進(jìn)行手術(shù)治療主要依據(jù)瘤體大小、解剖位置、有無并發(fā)癥及患者全身情況而定。一般認(rèn)為對無癥狀或無門靜脈高壓的PVA患者無需手術(shù)治療，只需定期復(fù)查。筆者認(rèn)為對有壓迫癥狀、繼發(fā)于門靜脈高壓的PVA應(yīng)積極手術(shù)治療；當(dāng)瘤體迅速增大導(dǎo)致發(fā)生破裂的潛在危險(xiǎn)增大，或血栓形成致門靜脈系統(tǒng)栓塞潛在危險(xiǎn)時(shí)，更需行手術(shù)治療。目前對于PVA的治療時(shí)間及采用何種手術(shù)方式并未達(dá)成共識[3]。曾有學(xué)者[4]建議，對未合并門靜脈高壓的PVA多考慮切除術(shù)或縫合術(shù)，合并門靜脈高壓者多行門體分流術(shù)或脾切除術(shù)及肝移植術(shù)。

圖1 PTVE治療SMVA破裂出血 A.腸系膜上靜脈血栓形成，其近端見瘤樣擴(kuò)張，少量對比劑外溢入腹腔； B.C2導(dǎo)管超選擇至SMVA內(nèi)，造影見瘤體破裂出血； C.采用Interlock彈簧圈+組織膠，以“三明治法”栓塞瘤腔； D.再次造影見SMVA栓塞良好； E.以C2導(dǎo)管超選擇栓塞胃左靜脈； F.栓塞后造影，胃左靜脈及SMVA未再顯影，肝內(nèi)門靜脈灌注明顯改善

本例術(shù)前CTPV示腸系膜上靜脈廣泛血栓形成，未發(fā)現(xiàn)SMVA，PTVE術(shù)中造影見SMVA破裂致對比劑外溢入腹腔，考慮可能與高壓注射器造影過程中門靜脈系統(tǒng)壓力瞬時(shí)升高有關(guān)。由于SMVA破裂出血速度快、病情兇險(xiǎn)，轉(zhuǎn)手術(shù)室急診開腹止血可能延誤搶救，故選擇進(jìn)行介入治療，將C2導(dǎo)管超選擇至瘤體內(nèi)，采用Interlock彈簧圈+組織膠以“三明治法”栓塞瘤腔，立即獲得止血效果，雖不能降低門靜脈壓力，但為后續(xù)治療贏得了時(shí)間。

本例提示，對于合并門靜脈高壓的PVA，只要條件許可，可采用PTVE治療。