劉 銳，黃 坤，陳偉偉，韓山山，劉承利,2*

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)空軍臨床學(xué)院肝膽外科，北京 100142；2.中國人民解放軍空軍特色醫(yī)學(xué)中心肝膽外科，北京 100142)

經(jīng)皮肝穿刺膽管引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage， PTCD)聯(lián)合膽道支架植入術(shù)是目前治療中晚期惡性梗阻性黃疸(malignant obstructive jaundice， MOJ)的常規(guī)療法，可恢復(fù)膽汁的生理引流，改善肝功能并提高患者生存質(zhì)量，聯(lián)合腔內(nèi)射頻消融還可治療引發(fā)MOJ的腫瘤[1-2]；然而部分患者經(jīng)治療后早期療效較差，膽紅素水平降低不明顯甚至繼續(xù)升高。膽道引流無效是MOJ患者生存時間縮短的重要因素[3]。本研究分析影響PTCD+膽道支架植入治療MOJ患者術(shù)后早期療效的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年7月—2018年7月于我院接受PTCD+膽道支架植入術(shù)的232例MOJ患者，男145例，女87例；其中63例經(jīng)膽道鏡下活檢確診，其余經(jīng)綜合實驗室檢查、病史及隨診后臨床確診，包括梗阻部位主要位于肝門部膽管的高位梗阻94例和梗阻部位位于膽總管的低位梗阻138例。

1.2 儀器與方法 采用GE Innova 3100-IQ DSA機引導(dǎo)PTCD+膽道支架植入術(shù)。囑患者仰臥，右上肢置于腦后。局部麻醉后，經(jīng)DSA引導(dǎo)下以右側(cè)腋中線第7～8肋間為穿刺點，穿刺針指向T11椎體下緣，經(jīng)皮穿刺至肝內(nèi)膽管，退出針芯后可見淡黃色膽汁流出，注入對比劑后觀察膽管擴張梗阻部位和范圍。根據(jù)術(shù)中情況及梗阻部位長度選擇支架(Cordis SMART Control)長度(6、8、10 cm)及直徑(0.8、1 cm)。置入超滑導(dǎo)絲，調(diào)整導(dǎo)絲使之向下通過梗阻段進入膽總管，沿導(dǎo)絲將金屬支架植入膽道內(nèi)，調(diào)整支架位置，使其兩端均超過狹窄段1 cm以上，退出支架外套，金屬支架順利開放后，經(jīng)導(dǎo)絲置入8.5F PTCD管于膽總管或左右肝管內(nèi)，確認膽汁引流通暢、無出血后，將引流管妥善固定于皮膚(圖1)。

1.3 術(shù)后早期療效評價 記錄術(shù)前及術(shù)后6～10天內(nèi)血液檢查指標，包括總膽紅素(total bilirubin， TBIL)、直接膽紅素(direct bilirubin， DBIL)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase， ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase， AST)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase， AKP)、白蛋白(albumin， Alb)、血紅蛋白(hemoglobin， Hb)、紅細胞計數(shù)(red blood cell， RBC)、白細胞計數(shù)(white blood cell， WBC)、血小板計數(shù)(blood platelet， PLT)、血肌酐(serum creatinine， Scr)及CA19-9、CA125和CEA。

表1 不同腫瘤類型對膽道支架治療MOJ早期療效影響的單因素分析

圖2 患者男，74歲，肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌 A.造影示梗阻部位位于肝門部左右肝管匯合處； B.支架位于右肝內(nèi)膽管-十二指腸，左肝內(nèi)膽管-膽總管，呈“Y”型排列； C.造影示肝內(nèi)外膽管通暢； D.術(shù)后5天造影示支架位于雙側(cè)肝管至膽總管內(nèi)，對比劑排空通暢

術(shù)后早期療效分為療效顯著、有效和無效。療效顯著：治療后癥狀明顯緩解，食欲增加，術(shù)后6～10天TBIL水平較術(shù)前下降>50%；早期有效：癥狀緩解，術(shù)后6～10天TBIL水平較術(shù)前下降25%～50%；早期無效：癥狀未緩解，術(shù)后6～10天TBIL水平較術(shù)前下降<25%甚至升高，術(shù)后生存期<30天[4]。計算治療有效率，有效率=(療效顯著例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

記錄腫瘤類型、梗阻水平、梗阻長度、支架數(shù)目、術(shù)前感染、肝功能Child-Pugh分級、腹腔積液、肝內(nèi)病變、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移、腫瘤最大徑、是否消融、膽道感染、膽道出血情況及術(shù)前血液檢查指標。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，計數(shù)資料間單因素分析采用χ2檢驗，篩選出具有統(tǒng)計學(xué)意義的參數(shù)，再采用有序Logistic回歸進行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 對232例均成功實施PTCD+膽道支架植入術(shù)，并置管引流，技術(shù)成功率為100%(232/232)；共植入268枚支架，其中單支架引流199例，雙支架引流30例(圖2)，三支架引流3例。23例患者術(shù)后生存時間小于30天，死亡原因主要為腫瘤進展導(dǎo)致多器官衰竭、消化道大出血、感染及營養(yǎng)不良，病死率為9.91%(23/232)。術(shù)后早期療效顯著149例，有效36例，無效47例，總有效率為79.74%(185/232)。

2.2 影響MOJ術(shù)后療效的單因素分析 不同類型腫瘤患者術(shù)后早期療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=41.934，P=0.001，表1)，且梗阻水平、梗阻長度、肝功能Child-Pugh分級、腹腔積液、肝內(nèi)病變、遠處轉(zhuǎn)移、腫瘤最大徑、膽道感染是影響支架術(shù)后早期療效的因素(P均<0.05，表2)；而術(shù)前凝血功能指標PLT、腫瘤標志物CA125是影響術(shù)后早期療效的重要因素(P均<0.05，表3)。

表2 臨床及治療因素對膽道支架治療MOJ早期療效影響的單因素分析(例)

2.3 影響MOJ術(shù)后早期療效的Logistic回歸分析 將上述單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸分析，術(shù)前肝功能Child-Pugh分級、術(shù)前PLT、CA125水平及術(shù)后膽道感染是影響早期療效的獨立危險因素(P均<0.05，表4)。

3 討論

本研究共納入23項可能影響術(shù)后療效的指標進行單因素分析，結(jié)果顯示腫瘤類型、梗阻水平、梗阻長度、肝功能Child-Pugh分級、腹腔積液、肝內(nèi)病變、遠處轉(zhuǎn)移、腫瘤最大徑、術(shù)后膽道感染、術(shù)前PLT及CA125共11項指標均是影響支架術(shù)后早期療效的重要因素；有序Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)肝功能Child-Pugh分級、術(shù)前PLT和CA125、術(shù)后膽道感染是影響早期療效的獨立危險因素。臨床實踐中，在關(guān)注上述因素的同時，通過控制腹腔積液、改善患者術(shù)前肝功能、提高PLT、預(yù)防術(shù)后膽道感染，可顯著提高手術(shù)療效；預(yù)期術(shù)后療效較差時，可采取單純膽道引流亦是可行的減黃手段，并可減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)。

研究[5]表明，腫瘤類型是影響MOJ患者膽道支架術(shù)后生存時間的重要因素。本研究發(fā)現(xiàn)不同腫瘤所致MOJ術(shù)后早期療效有所不同，對低位MOJ患者行膽道支架植入術(shù)后早期療效較高位梗阻更滿意。對于高位梗阻，腫瘤占位效應(yīng)常致肝內(nèi)膽管相互分離，導(dǎo)致難以徹底引流，同時相對于低位膽道梗阻，治療引起的創(chuàng)傷大，引流效果較差，因此減黃效果常較差，難以達到多處梗阻多支引流的目的。臨床對于不同的梗阻部位及長度，應(yīng)選擇不同的支架植入方式和穿刺途徑，盡量保證最大引流范圍，以改善療效。

腫瘤遠處轉(zhuǎn)移常意味著患者處于晚期狀態(tài)，臨床療效較差，而腫瘤肝內(nèi)轉(zhuǎn)移也是影響術(shù)后療效的重要因素。肝轉(zhuǎn)移癌及原發(fā)性肝癌引起的膽道梗阻多數(shù)為高位梗阻[6]，有學(xué)者[7]認為對于原發(fā)性肝癌合并MOJ，在減黃手術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合TACE治療可明顯緩解黃疸，延長患者生存期。對于有肝內(nèi)病變的MOJ患者，膽道支架聯(lián)合TACE或肝臟消融亦是有效的臨床治療手段。肝功能Child-Pugh分級為影響術(shù)后療效的獨立危險因素。本組中肝功能Child-Pugh C級及存在腹腔積液者術(shù)后療效較差。雖然PTCD聯(lián)合膽道支架植入術(shù)適應(yīng)證較廣，但此類患者手術(shù)耐受性差，術(shù)前應(yīng)積極行保肝治療、控制腹腔積液，或先行單純PTCD減黃，待肝功能恢復(fù)至Child-Pugh B級、腹腔積液減少后再行支架植入術(shù)。研究[8]表明，PTCD聯(lián)合異甘草酸鎂治療MOJ有助于治療肝功能損傷，提高手術(shù)療效，具有較高的應(yīng)用價值。

表3 術(shù)前相關(guān)血液學(xué)指標對膽道支架治療MOJ早期療效影響的單因素分析(例)

表4 影響膽道支架治療MOJ術(shù)后早期療效的有序Logistic回歸分析結(jié)果

CA125升高常提示與腹膜轉(zhuǎn)移有關(guān)[9]。本研究中，PLT和CA125水平是影響支架術(shù)后早期療效的重要因素。另外，本研究顯示術(shù)前低血小板狀態(tài)是影響術(shù)后早期療效的獨立危險因素。血小板是重要凝血因子，其數(shù)量和質(zhì)量下降可導(dǎo)致凝血功能異常，危及患者生命[10]。對于MOJ患者，PLT降低可能與腫瘤本身消耗作用及應(yīng)用大量化療藥物有關(guān)[11]。對于術(shù)前PLT較低的MOJ患者，適當(dāng)予以血小板輸注不僅可改善凝血功能，對提高支架術(shù)后臨床療效也有重要作用。

膽道感染是膽道支架術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一[6]，本組術(shù)后膽道感染發(fā)生率為16.81%(39/232)。膽道梗阻與膽道感染互相協(xié)同，膽道感染使膽汁黏度增強，不利于膽汁排泄，采取相關(guān)措施預(yù)防術(shù)后膽道感染對改善術(shù)后早期療效具有重要意義。對支架植入術(shù)后MOJ患者應(yīng)常規(guī)行膽汁細菌培養(yǎng)。另外，筆者前期研究[12]表明，膽道支架植入術(shù)前應(yīng)用免疫營養(yǎng)素，可減少術(shù)后膽道感染發(fā)生率。Xu等[13]認為導(dǎo)絲不進入十二指腸可減少腸道細菌通過導(dǎo)絲進入膽道，降低膽道感染風(fēng)險；行外引流術(shù)后膽道感染發(fā)生率低于內(nèi)外同時引流。

雖然膽管內(nèi)射頻消融聯(lián)合膽道支架植入術(shù)治療MOJ安全有效，也能針對腫瘤進行治療，有效延長支架通暢時間，但本研究中膽道消融對支架術(shù)后早期療效無明顯影響，與Li等[14]研究一致；分析其原因，主要在于短期內(nèi)腫瘤的生長速度不足以阻塞支架。支架聯(lián)合射頻消融對不同梗阻部位MOJ術(shù)后通暢時間和患者生存時間的影響將是進一步研究的方向。