陳泳愉，黃偉俊*，鐘敏瑩

(1.佛山市第一人民醫(yī)院超聲診療中心，廣東 佛山 528000；2.佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院超聲科，廣東 佛山 528000)

甲狀腺結(jié)節(jié)是內(nèi)分泌系統(tǒng)常見疾病，近年來, 隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的檢出率逐年遞增，但由于對甲狀腺結(jié)節(jié)缺乏規(guī)范化管理，在判別良惡性結(jié)節(jié)方面存在較強的主觀性。2017年美國放射學(xué)會(American College of Radiology, ACR)根據(jù)5項惡性征象提出了相對簡單的甲狀腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(thyroid imaging reporting and data system, TI-RADS)[1]，通過計算總分對結(jié)節(jié)分類，但并未提出鑒別良惡性結(jié)節(jié)的最佳臨界值，且目前相關(guān)研究[2-3]報道較少。本研究回顧性分析甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲資料，探討2017年ACR TI-RADS分類在鑒別診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)中的價值及最佳臨界值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2015年10月—2017年10月在佛山市第一人民醫(yī)院接受甲狀腺超聲檢查并具有手術(shù)病理結(jié)果的495例患者(共497個結(jié)節(jié))的聲像圖，男124例，女371例，年齡14～84歲，平均(44.0±12.5)歲；結(jié)節(jié)最大徑3～57 mm，平均 (16.80±9.60)mm。

1.2 儀器與方法 采用Siemens S2000(9L4探頭，頻率5～14 MHz)、百盛Mylab 60(LA523探頭，頻率5～12 MHz)及GE Logiq E9(ML6-15探頭，頻率 6～15 MHz)彩色超聲診斷儀。囑患者仰臥，充分暴露頸部，全面掃查甲狀腺，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)時留取完整聲像圖，描述并記錄結(jié)節(jié)各項超聲特征。

1.3 圖像分析 由2名具有15年以上甲狀腺診斷經(jīng)驗的醫(yī)師在未知病理結(jié)果的情況下根據(jù)2017年ACR TI-RADS對結(jié)節(jié)進行分類，意見不同時共同商議得出一致結(jié)果。再由1名具有10年以上甲狀腺診斷經(jīng)驗的高年資醫(yī)師及1名具有2年甲狀腺診斷經(jīng)驗的低年資醫(yī)師在未知病理結(jié)果的情況下觀察結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、邊緣、回聲、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及鈣化等，對結(jié)節(jié)良惡性做出經(jīng)驗診斷；再分別于學(xué)習(xí)2017年ACR TI-RADS分類后各自對結(jié)節(jié)進行評分，做出TI-RADS診斷。

2017年ACR TI-RADS標(biāo)準(zhǔn)從甲狀腺結(jié)節(jié)的成分、回聲、形狀、邊緣及鈣化5個方面進行評分與分類。分類標(biāo)準(zhǔn)：成分，包括囊性(0分)、海綿狀結(jié)節(jié)(0分)、

混合結(jié)節(jié)(1分)、實性或幾乎為實性(2分)；回聲，包括無回聲(0分)，高、等回聲，即回聲高于甲狀腺腺體、與甲狀腺腺體類似(1分)，低回聲，即回聲低于甲狀腺腺體(2分)，極低回聲，即回聲低于鄰近頸部肌肉、頸前肌群(3分)；形狀：非直立生長(0分)、直立生長(3分)；邊緣，包括光滑(0分)、欠清(0分)、不規(guī)則或分葉狀(2分)，甲狀腺外侵襲(3分)；鈣化(可多選)，包括無或伴彗星尾征(0分)、粗大鈣化(1分)、周圍(環(huán)狀)鈣化(2分)、點狀強回聲(3分)?？偡?分歸為TI-RADS 1類(當(dāng)結(jié)節(jié)成分為海綿狀結(jié)節(jié)時，回聲、形狀、邊緣各項不再計分)，2分歸為TI-RADS 2類，3分歸為TI-RADS 3類，4～6分歸為TI-RADS 4類，≥7分歸為TI-RADS 5類。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件，計數(shù)資料以例表示，計量資料以±s表示。以組織病理學(xué)為金標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)2名具有15年以上甲狀腺診斷經(jīng)驗的醫(yī)師共同商議得出的TI-RADS總分構(gòu)建ROC曲線獲得最佳臨界評分；采用χ2檢驗比較高、低年資醫(yī)師經(jīng)驗診斷及TI-RADS診斷的效能。采用Kappa檢驗分析高、低年資醫(yī)師診斷良惡性結(jié)節(jié)的一致性，Kappa值≤0.20為一致性差，>0.20～0.40為一致性一般，>0.40～0.60為一致性中等，>0.60～0.80為一致性好，>0.80為一致性非常好。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

497個結(jié)節(jié)中，良性結(jié)節(jié)272個，包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫261個，濾泡性腺瘤11個；惡性結(jié)節(jié)225個，包括甲狀腺乳頭狀癌220個，髓樣癌4個，濾泡癌1個。TI-RADS 1～5類結(jié)節(jié)分別占14.08%(70/497)、10.87%(54/497)、10.46%(52/497)、23.54%(117/497)及41.05%(204/497)，TI-RADS分類結(jié)果與病理結(jié)果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=235.73，P<0.001)。不同TI-RADS分類結(jié)節(jié)的病理結(jié)果見表1。

以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，TI-RADS分類診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的AUC為0.883[95%CI(0.854,0.912)，P<0.001]，最佳臨界評分為5分，敏感度為86.22%(194/225)，特異度為78.68%(214/272)，約登指數(shù)為0.649，見圖1。TI-RADS 3～5類甲狀腺結(jié)節(jié)的聲像圖表現(xiàn)見圖2。

表1 甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)及總分與病理結(jié)果比較

圖1 2017年ACR TI-RADS鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的ROC曲線

以>5分作為TI-RADS診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)，高、低年資醫(yī)師分別診斷良性結(jié)節(jié)208、202個，惡性結(jié)節(jié)176、174個，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=147.511、131.179，P<0.05)。高年資醫(yī)師憑經(jīng)驗診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值與TI-RADS診斷差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；低年資醫(yī)師TI-RADS診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感度、陰性預(yù)測值均較經(jīng)驗診斷更高(χ2=10.252、7.320，P=0.020、0.009)，特異度、陽性預(yù)測值、準(zhǔn)確率與經(jīng)驗診斷差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；見表2。高年資醫(yī)師憑經(jīng)驗診斷的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確率均較低年資醫(yī)師更高(χ2=9.565、11.333、11.314、9.521、10.345，P均<0.05)，采用TI-RADS診斷的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確率與低年資醫(yī)師差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.051、0.356、0.247、0.096、0.312，P均>0.05)。

以>5分作為TI-RADS鑒別良惡性結(jié)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)，不同年資醫(yī)師診斷良惡性結(jié)節(jié)的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=167.944，P<0.001；表3)；一致性分析結(jié)果顯示，二者具有中等一致性(Kappa=0.581)。

3 討論

為使甲狀腺結(jié)節(jié)的管理更加規(guī)范化，參照乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system， BI-RADS)，國外學(xué)者[4-6]相繼提出了TI-RADS，其臨床診斷價值已得到認(rèn)可[7-8]，但因標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，在臨床應(yīng)用中仍存在爭議。國內(nèi)學(xué)者[9]建立了TI-RADS超聲評價體系，認(rèn)為憑借對惡性征象的權(quán)重與組合更有利于診斷惡性結(jié)節(jié)，與2017年ACR TI-RADS分類將5項超聲惡性征象賦予不同分值以評估結(jié)節(jié)的思路相當(dāng)，目的是突出惡性征象及量化甲狀腺結(jié)節(jié)的評估流程。

表2 TI-RADS分類及經(jīng)驗診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能比較[%(個)]

圖2 TI-RADS 3～5類甲狀腺結(jié)節(jié)聲像圖 A.TI-RADS 3類結(jié)節(jié)(甲狀腺濾泡腺瘤)，實性(2分)，高、等回聲(1分)，縱橫比<1(0分)，邊緣光滑(0分)，無鈣化(0分)，總分3分; B.TI-RADS 4類結(jié)節(jié)(甲狀腺髓樣癌)，實性(2分)，低回聲(2分)，縱橫比<1(0分)，邊緣欠清(0分)，粗大鈣化(1分)，總分5分; C.TI-RADS 5類結(jié)節(jié)(甲狀腺乳頭狀癌),實性(2分)，低回聲(2分)，縱橫比<1(0分)，外侵襲(3分)，無鈣化(0分)，總分7分

表3 不同年資醫(yī)師采用TI-RADS 鑒別診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的一致性檢驗(個)

本研究中，以2017年ACR TI-RADS分類構(gòu)建ROC曲線下面積為0.883(P<0.001)，提示其對鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)具有較高診斷價值；最佳臨界評分為5分時，敏感度為86.22%(194/225)，特異度為78.68%(214/272)。因此，本研究設(shè)定了≤5分為TI-RADS診斷良性結(jié)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)、>5分為診斷惡性結(jié)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)。

低年資醫(yī)師采用TI-RADS診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感度較經(jīng)驗診斷有所提高(77.33% vs 63.55%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.252，P=0.020)，提示TI-RADS分類可提高低年資醫(yī)師的診斷水平。高年資醫(yī)師憑借經(jīng)驗診斷的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確率均較低年資醫(yī)師更高(P均<0.05)，但采用TI-RADS診斷后，二者敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，提示統(tǒng)一甲狀腺超聲報告術(shù)語的規(guī)范化管理及診斷標(biāo)準(zhǔn)對年輕醫(yī)師具有很好的指導(dǎo)作用，可在一定程度上拉近高、低年資醫(yī)師間的診斷水平。此外，本研究發(fā)現(xiàn)高、低年資醫(yī)師的評估結(jié)果具有中等一致性(Kappa=0.581)，提示以>5分作為TI-RADS鑒別良惡性結(jié)節(jié)的分界點具有普遍適用性；但本研究所見的一致性相比以往研究[10]稍低，考慮原因在于本研究中的高年資醫(yī)師積累了一定的診斷經(jīng)驗，對TI-RADS超聲描述術(shù)語的理解較低年資醫(yī)師更加深入。

既往研究[11]報道,采用TI-RADS診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率分別為0.912、0.851、0.893；本研究中，高年資醫(yī)師TI-RADS診斷的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率分別為78.22%(176/225)、76.47%(208/272)、77.26%(384/497)，低年資醫(yī)師則為77.33%(174/225)、74.26%(202/272)、75.65%(376/497)。本研究診斷效能偏低的原因可能在于屬回顧性分析，診斷醫(yī)師缺乏充足的診斷信息，包括病史、體征、病灶多個切面的動態(tài)掃查、彩色血流圖以及頸部淋巴結(jié)情況等，在一定程度上降低了診斷準(zhǔn)確率。

本研究的局限性：①未納入具有橋本甲狀腺炎背景的結(jié)節(jié)；②入選結(jié)節(jié)均選自手術(shù)患者而非普通人群，可能有選擇性偏倚，從而影響驗證結(jié)果；③疾病譜較窄，需進一步增加樣本量并進行多中心研究；④未應(yīng)用彈性成像和超聲造影等新技術(shù)，今后將繼續(xù)完善。

綜上所述，2017年ACR TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)可較準(zhǔn)確地鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)，總分≤5分可歸為良性結(jié)節(jié)，>5分可歸為惡性結(jié)節(jié)，且高、低年資醫(yī)師的診斷一致性較好，對于臨床診斷和治療具有重要提示作用。