盧春雨，唐少珊

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽 110004)

TIPS是目前臨床廣泛應用的治療門靜脈高壓的有效方法[1]。超聲檢查是TIPS術后常規(guī)隨訪的重要手段[2-4]，超聲造影有助于觀察支架內血流信號，對于通暢性異常支架具有較高的診斷敏感度和特異度；彩色多普勒超聲發(fā)現(xiàn)支架內血流受限時，可通過超聲造影進一步觀察支架通暢性[5]。本研究應用彩色多普勒超聲對TIPS術后患者行常規(guī)隨訪復查，并對其中血流受限支架行超聲造影檢查，探討二者聯(lián)合評價TIPS術后支架通暢性的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年9月—2017年11月因肝炎、肝硬化導致門靜脈高壓癥接受TIPS治療的32例患者的資料，男19例，女13例，年齡28～75歲，平均(57.0±10.7)歲；均有上消化道出血史，伴脾大、脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張及腹腔積液等癥狀。

1.2 儀器與方法 采用Toshiba Apilo-500超聲診斷儀，PVT-375BT寬頻凸陣探頭，中心頻率3.5 MHz。于TIPS術后2周內行首次超聲檢查，此后間隔3個月隨訪復查1次。先行常規(guī)三維超聲掃查肝、膽、脾，彩色多普勒模式下支架內血流顯示欠佳或無法測量相關血流參數(shù)時，加行超聲造影檢查。對超聲造影顯示支架通暢性異常者，如無嘔血或黑便、腹腔積液、側支循環(huán)形成等明顯的門靜脈高壓癥狀，則將下一次超聲復查的時間間隔縮短至1個月；如伴有明顯門靜脈高壓癥狀，則再次進行TIPS治療。

1.3 圖像分析 在彩色多普勒模式下確認支架位置，測量支架門靜脈端、中段及肝靜脈端血流速度，并測量門靜脈主干寬度及血流速度，均重復測量3次，取平均值；評價支架通暢性。對接受超聲造影檢查者，在造影模式下評價支架通暢性。

支架通暢性分級：0級，支架閉塞，支架內未見明顯血流信號/造影劑充盈，見圖1；1級，支架重度狹窄，支架內僅見點狀血流信號/造影劑充盈不良，難以測及支架內血流速度，見圖2；2級，支架輕度狹窄，支架內血流信號纖細/造影劑充盈欠佳，但可測及支架內血流速度，見圖3；3級，支架通暢性良好，支架內可見豐富血流信號/造影劑充盈良好，未見明顯充盈缺損等異常，可測及支架內血流速度，見圖4、5。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示。采用配對秩和檢驗比較彩色多普勒超聲與超聲造影測得的支架通暢性分級的差異；以隨機區(qū)組設計的方差分析比較支架內不同位置間血流速度的差異，進一步兩兩比較采用q檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

32例中，30例接受1次TIPS治療，2例因超聲造影顯示支架通暢性異常伴有明顯門靜脈高壓癥狀而接受第2次TIPS治療；TIPS術后平均隨訪時間為(7.88±6.72)個月。

圖1 彩色多普勒超聲及超聲造影評價支架通暢性分級均為0級 A.彩色多普勒超聲模式下，支架內未見明顯血流信號； B.超聲造影模式下，支架內未見明顯造影劑充盈圖2 彩色多普勒超聲模式下支架通暢性分級為1級 支架內僅見點狀血流信號，無法測得血流速度

圖3 彩色多普勒超聲及超聲造影通暢性分級為2級的支架 A、B.彩色多普勒超聲模式下，支架內血流信號纖細(A)，可測及血流速度(B)； C.超聲造影模式下，支架內造影劑充盈欠佳7例僅接受首次超聲檢查，其中5例同時接受彩色多普勒超聲及超聲造影檢查；12例接受2次超聲檢查，其中10例(18例次檢查)同時接受彩色多普勒超聲及超聲造影檢查(首次檢查時超聲造影 10例次，第2次檢查時超聲造影 8例次)；9例接受3次超聲檢查，其中7例(13例次檢查)同時接受彩色多普勒超聲及超聲造影檢查(首次檢查時超聲造影 5例次，第2次檢查時超聲造影 5例次，第3次檢查超聲造影 3例次)；3例接受4次超聲造影檢查，其中3例(9例次檢查)同時接受彩色多普勒超聲及超聲造影檢查(首次檢查時超聲造影1例次，第2次檢查時超聲造影 2例次，第3次檢查時超聲造影3例次，第4次檢查時超聲造影3例次)；1例接受5次超聲造影檢查，其中2次(第2次及第4次)同時接受彩色多普勒超聲及超聲造影檢查。

圖4 彩色多普勒超聲模式下通暢性分級為3級的支架 支架內血流信號豐富圖5 超聲造影模式下通暢性分級為3級的支架 支架內造影劑充盈良好

2.1 TIPS術后支架通暢性 TIPS術后共進行75例次彩色多普勒超聲檢查，支架通暢性為0級3例次，1級6例次，2級17例次，3級49例次；其中47例次在彩色多普勒超聲檢查的同時進行超聲造影(表1)，超聲造影與彩色多普勒超聲評價支架通暢性分級差異有統(tǒng)計學意義(Z=-3.589,P<0.001)，超聲造影對支架內血流的顯示優(yōu)于彩色多普勒超聲；8例次檢查中，彩色多普勒模式下顯示支架輕度狹窄(2級)而超聲造影顯示支架通暢性良好(3級)；彩色多普勒模式下顯示支架重度狹窄(1級，6例次)或閉塞(0級，2例次)而超聲造影顯示支架通暢性良好(3級)，見圖6。

表1 彩色多普勒超聲與超聲造影TIPS術后支架通暢性分級對照(例次，n=47)

2.2 支架通暢性良好者門靜脈主干及支架內血流特點 共65例次超聲檢查顯示支架通暢性良好(3級)，包括49例次彩色多普勒超聲顯示支架通暢性良好(3級)、16例次彩色多普勒超聲顯示支架不同程度狹窄或閉塞(0～2級)但超聲造影顯示支架通暢性良好(3級)。在彩色多普勒模式下測及支架內血流速度63例次，2例次雖然超聲造影支架通暢性為3級，但因大量胸腔積液影響，患者無法配合屏氣測速而未能測及支架內血流速度。最終門靜脈主干寬度為(1.22±0.26)cm，血流速度為(27.74±7.92)cm/s；支架門靜脈端、中段、肝靜脈端血流速度分別為(71.52±36.84)cm/s、(94.35±39.94)cm/s、(99.83±32.63)cm/s，三者間差異有統(tǒng)計學意義(F=22.617，P<0.001)；兩兩比較顯示，支架門靜脈端與中段(P=0.001)、門靜脈端與肝靜脈端(P<0.001)血流速度差異均有統(tǒng)計學意義，支架中段與肝靜脈端(P=0.510)血流速度差異無統(tǒng)計學意義。

圖6 患者男，59歲，TIPS術后3個月超聲復查 A.彩色多普勒超聲模式下，支架內血流充盈欠佳，通暢性分級為1級； B.超聲造影模式下，支架內造影劑充盈良好，通暢性分級為3級； C.超聲造影后切換回彩色多普勒超聲模式，可測及支架內血流速度為122.20 cm/s

3 討論

TIPS術后正常支架內血流充盈良好，如發(fā)生支架狹窄，通過多普勒超聲可觀察到支架內存在充盈缺損或支架內有效血流寬度變窄，門靜脈主干內血流速度下降，支架內血流速度較自身術后首次測量值大幅度升高或降低；支架閉塞時，多普勒超聲表現(xiàn)為支架內無血流通過[6]。部分支架在肝內位置較高且深在，受肝臟形態(tài)及肝硬化衰減影響，彩色多普勒超聲無法觀察支架內血流情況[7]；而超聲造影劑中的微氣泡有助于增強血液散射信號強度，故超聲造影可顯示支架內部結構及外部輪廓，從而反映其內血流情況，可用于評價支架通暢性，判斷支架通暢性異常具有較高敏感度和特異度。因此，彩色多普勒超聲顯示血流受限時，可通過超聲造影進一步觀察支架通暢性[8]，以避免假陽性結果。

本研究中，16例次彩色多普勒超聲顯示支架通暢性為0～2級(2例次0級，6例次1級，8例次2級)，超聲造影均顯示支架通暢性為3級，考慮彩色多普勒超聲對支架血流顯示欠佳是受支架角度和深度的影響，提示彩色多普勒模式下觀察發(fā)現(xiàn)支架通暢性異常時，應進一步行超聲造影檢查以明確支架內血流是否通暢。

既往研究[9-11]顯示，支架門靜脈端、支架中段及支架肝靜脈端血流速度差異有統(tǒng)計學意義，支架肝靜脈端血流速度明顯高于門靜脈端；這是因為支架門靜脈端因銜接門靜脈而血管壓力較高，經過支架的分流作用后，其肝靜脈端壓力降低。TIPS術后僅測量支架內某處血流速度不能全面評價支架的功能狀態(tài)，支架內多點血流速度測量不僅有助于全面評價支架功能狀態(tài)，還可細化發(fā)生支架通暢性異常的位置，為臨床提供更多參考信息；而超聲造影劑可增強血流的散射信號而不影響血流速度變化，有助于增強支架內血流的檢出及速度測量。本研究中6例次多普勒超聲檢查中支架內可探及血流信號但無法測量血流速度，支架通暢性為1級；超聲造影顯示支架通暢性為3級，再切換回多普勒模式下，可測量支架內血流速度。

本研究為回顧性研究，且未能對所有患者進行超聲造影檢查，存在一定限制性。既往研究[12]報道，TIPS術后支架狹窄及閉塞的發(fā)生率分別為15%和5%。本研究對彩色多普勒超聲支架內血流顯示欠佳者加行超聲造影后，支架狹窄(1、2級)及閉塞(0級)檢出率分別為5.33%(4/75，表1)和1.33%(1/75，表1)，低于既往報道，可能是由于本組進行TIPS治療時均采用覆膜支架，減少了內膜增生所致支架狹窄或閉塞；且本研究樣本量有限、時間跨度較短，可能在超聲檢查時部分支架功能異?；颊呱形闯霈F(xiàn)明顯的血流動力學改變。此外，患者自身條件和臨床處理及操作的熟練程度等均可能對TIPS術后支架通暢性造成影響[7]。

綜上所述，彩色多普勒超聲可評估TIPS術后支架血流情況，超聲造影在評價TIPS術后支架通暢性方面較彩色多普勒超聲更具優(yōu)勢，且更有利于檢測支架內血流速度；二者聯(lián)合應用對評價TIPS術后支架通暢性具有重要價值。