席春娟 巨志剛

（甘肅省慶陽市人民醫(yī)院，甘肅 慶陽 745000）

下肢骨折患者多需手術(shù)復(fù)位固定治療，手術(shù)時間較長，出血較多，可能影響患者呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)。故麻醉方式的選擇顯得尤為重要。隨著麻醉研究深入，外周神經(jīng)阻滯受到臨床重視，具有并發(fā)癥、禁忌證少、對呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)影響小等優(yōu)點[1]。神經(jīng)阻滯關(guān)鍵在于準(zhǔn)確定位，保證麻醉藥物在預(yù)定區(qū)域充分擴散，而超聲引導(dǎo)可實現(xiàn)神經(jīng)阻滯準(zhǔn)確作用于預(yù)定區(qū)域。故本研究選取我院82例行下肢骨折手術(shù)患者，分組探究超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉的應(yīng)用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2016年2月至2017年4月我院行下肢骨折手術(shù)患者82例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級I～Ⅱ級[2]，按照手術(shù)方法分組，各41例。對照組男23例，女18例；年齡25～72歲，平均（48.23±11.76）歲；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)17例，股骨頭置換術(shù)7例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)12例，脛骨內(nèi)固定術(shù)5例。觀察組男22例，女19例；年齡26～71歲，平均（48.84±11.25）歲；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)18例，股骨頭置換術(shù)6例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)13例，脛骨內(nèi)固定術(shù)4例。排除精神異常、內(nèi)分泌疾病、對研究所用藥物過敏。兩組性別、年齡、手術(shù)類型資料均衡可比（P＞0.05）。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法：對照組實施全身麻醉，靜注咪達唑侖0.03 mg/kg、芬太尼3 pg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg，患者入睡后注入羅庫溴銨0.6 mg/kg，放置喉罩，行機械通氣。術(shù)中靜注丙泊酚4～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1 pg/（kg·min)維持麻醉，根據(jù)血壓、心率調(diào)整劑量，于手術(shù)結(jié)束前10 min停止。觀察組實施超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，全麻后在超聲引導(dǎo)下實施坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)阻滯。坐骨神經(jīng)阻滯：患肢墊高，穿刺點位于坐骨結(jié)節(jié)與髂后上棘間連線上，距髂后上棘約6 cm處。超聲引導(dǎo)下進針，出現(xiàn)背屈、足跖屈或腓腸肌收縮時，固定穿刺針，回抽無血后，輸注0.5%羅哌卡因10 mL。股神經(jīng)阻滯：患者取仰臥位，消毒腹股溝區(qū)，將超聲儀探頭放置在腹股溝股動脈處，確定股神經(jīng)、股動脈、股靜脈。平行插入導(dǎo)針，調(diào)整進針方向，穿刺肌筋膜時有突破感，輸注0.5%羅哌卡因10 mL。

1.3 觀察指標(biāo)：①對比兩組拔管時間、蘇醒時間、丙泊酚用量。②監(jiān)測對比兩組誘導(dǎo)麻醉前（T1）、誘導(dǎo)麻醉后（T2）、置喉罩時（T3）、置喉罩0.5 h后（T4）和置喉罩1 h后（T5）的MAP、SpO2。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：通過SPSS22.0對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用（±s）表示，t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)：觀察組拔管時間、蘇醒時間較對照組短，丙泊酚用量較對照組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對比（±s）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對比（±s）

組別 例數(shù) 拔管時間(min) 蘇醒時間(min) 丙泊酚用量(mL)觀察組 41 14.36±3.28 10.22±2.41 185.49±25.41對照組 41 18.05±4.17 12.89±3.66 329.78±50.63 t-4.454 3.901 16.309 P-0.000 0.000 0.000

2.2 血流動力學(xué)指標(biāo)：T2時兩組MAP較T1時低，T3～T5時對照組MAP較T1時高，T3～T5時觀察組MAP較對照組低，波動較對照組小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)對比（±s）

表2 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)對比（±s）

注：與本組T1時對比，aP＜0.05；與對照組對比，bP＜0.05

項目 組別 例數(shù) T1 T2 T3 T4 T5 MAP(mm Hg) 觀察組 41 81.42±5.47 72.85±8.43a 82.36±6.05b 83.52±4.68b 82.87±4.05b對照組 41 82.03±5.29 71.60±8.76a 96.14±7.28a 96.30±7.44a 95.21±7.26a SpO2(%) 觀察組 41 97.52±2.83 97.83±2.35 98.22±2.35 97.30±2.69 97.59±2.46對照組 41 97.71±2.29 98.28±2.42 98.69±2.47 97.64±2.52 97.13±2.24

3 討 論

下肢骨折手術(shù)雖對麻醉平面無較高要求，但麻醉會影響循環(huán)、呼吸功能，且血流動力學(xué)可能出現(xiàn)波動，增加手術(shù)風(fēng)險。故需謹慎選擇手術(shù)麻醉方式。骨科手術(shù)常采取全身麻醉，通過麻醉、通氣進行管理，但插管、拔管時易出現(xiàn)HR加速、血壓升高等血流動力學(xué)波動，加重心血管負擔(dān)[3]。下肢主要由坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)支配，通過阻滯坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)可麻醉下肢大部分區(qū)域。研究指出，神經(jīng)定位是決定神經(jīng)阻滯效果的關(guān)鍵性因素，將導(dǎo)管準(zhǔn)確置入目標(biāo)神經(jīng)區(qū)域，可減輕血管、神經(jīng)、周圍結(jié)構(gòu)損傷，發(fā)揮局麻藥效果[4]。傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯定位采用盲探法，準(zhǔn)確定位難度高，無法確認局麻藥擴散范圍，難以保證阻滯效果，易損傷神經(jīng)、血管。而超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯可顯示穿刺針走位、目標(biāo)神經(jīng)結(jié)構(gòu)、局麻藥擴散狀況，可減少組織損傷，保證阻滯效果。全身麻醉可能抑制丘腦對大腦皮層的投射系統(tǒng)，影響術(shù)后患者蘇醒。而神經(jīng)阻滯只對目標(biāo)神經(jīng)叢起抑制作用，有利于減輕手術(shù)應(yīng)激。樓潔等[5]報道顯示，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉行下肢骨折手術(shù)，可減少鎮(zhèn)痛藥物用量，防止患者蘇醒后躁動。本研究顯示，觀察組拔管時間、蘇醒時間短于對照組，丙泊酚用量低于對照組，且觀察組MAP血流動力學(xué)波動小于對照組（P＜0.05），可見，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉應(yīng)用于行下肢骨折手術(shù)患者，可縮短術(shù)后拔管時間、蘇醒時間，減少丙泊酚用量，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉應(yīng)用于行下肢骨折手術(shù)患者，可縮短拔管時間，促進患者蘇醒，減少丙泊酚使用，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。