王 震 韓 華

（1蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部，江蘇 蘇州 215000；2新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453000）

乙肝病毒（HBV）感染是當(dāng)前較為嚴(yán)重的世界健康問題，我國是一個HBV感染的高發(fā)區(qū)，在人群中乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）攜帶者，有40%～50%是通過母嬰垂直傳播被動感染的，其中20%～30%是新生兒產(chǎn)后接觸感染乙肝病毒的[1]。但是母乳是新生兒及嬰兒的最佳食品，乙型肝炎病毒感染的產(chǎn)婦迫切關(guān)注能否母乳喂養(yǎng)嬰兒，并且對于慢性乙型肝炎感染產(chǎn)婦是否通過母乳喂養(yǎng)而增加了乙肝病毒母嬰垂直傳播概率也是醫(yī)學(xué)界一直都在熱點(diǎn)討論的話題。血液或乳汁中HBV DNA陽性是具有傳染性的最直接、特異和靈敏的指標(biāo)，因此通過檢測產(chǎn)婦血清和母乳中乙肝病毒含量來指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)顯得尤為重要。本文采用熒光定量PCR技術(shù)檢測乙型肝炎病毒攜帶孕婦血清、產(chǎn)婦初乳及其新生兒血清中HBV-DNA含量，了解孕婦血清與產(chǎn)婦初乳中HBV-DNA 載量的關(guān)系以及不同喂養(yǎng)方式嬰兒感染情況，為產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2015年6月至2017年7月在新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院分娩的慢性HBV感染產(chǎn)婦258例。妊娠期服用抗病毒藥物由產(chǎn)婦自行選擇喂養(yǎng)方式，并根據(jù)喂養(yǎng)方式的不同將其分為人工喂養(yǎng)組（135例）與母乳喂養(yǎng)組（123例）。每組根據(jù)孕婦分娩前血清HBV-DNA載量進(jìn)一步分為2個亞組：低病毒載量（≥5×102～＜l×106拷貝/mL）和高病毒載量（≥1×106拷貝/mL），人工喂養(yǎng)組孕婦年齡23～41歲，平均（26.67±3.19）歲；母乳喂養(yǎng)組孕婦年齡22～39歲，平均（25.79±2.76）歲，兩組孕婦年齡的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①慢性HBV感染孕婦分娩前血清檢測谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）正常。②嬰兒出生2 h內(nèi)及出生后15～30 d各注射1次乙肝免疫球蛋白，每次200 IU。24 h內(nèi)接種乙型肝炎疫苗，按照0、1、6個月完成乙型肝炎疫苗的全程接種。使嬰兒完成主動、被動免疫預(yù)防HBV的垂直傳播。③嬰兒完成乙肝疫苗接種后7～12個月來本院完成HBV的血清學(xué)檢查。本研究對象簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 研究方法：所有孕婦及嬰兒血清標(biāo)本采用熒光定量PCR方法進(jìn)行HBV-DNA定量，采用微粒子化學(xué)發(fā)光法檢測HBV血清學(xué)標(biāo)志物，產(chǎn)后采集初乳（產(chǎn)后2～4 d）3～5 mL，陽性標(biāo)準(zhǔn)為HBV-DNA＞5.0×10E2 IU/mL。試劑由上?？迫A生物工程股份有限公司提供。比較母乳喂養(yǎng)組與人工喂養(yǎng)組的嬰兒基本情況及產(chǎn)婦初乳HBV-DNA載量。嬰兒在7～12個月齡基本完成3針乙型肝炎疫苗接種，根據(jù)《乙型肝炎病毒母嬰傳播預(yù)防臨床指南（第1版）》判斷母嬰阻斷失敗、免疫成功和免疫無應(yīng)答。嬰兒接種完畢后1個月后來本院進(jìn)行HBV血清學(xué)檢查和HBV-DNA檢測，結(jié)果中HBeAg陽性或乙肝表面抗原（HBsAg）陽性或者血清中可以檢測到HBV-DNA均可定義為母嬰阻斷失敗，HBsAg陰性、抗HBsAg陽性、血清中未檢測到HBV-DNA可定義為免疫成功，HBsAg陰性、抗HBsAg低于10 U/mL、血清中未檢測到HBVDNA可定義為免疫無應(yīng)答。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）。比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 產(chǎn)婦初乳及嬰兒出生基本情況比較：258例孕婦共分娩258例嬰兒，嬰兒出生體質(zhì)量、身高差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。母乳喂養(yǎng)組與人工喂養(yǎng)組產(chǎn)婦初乳陽性率分別為8.9%（11/123）與6.7%（9/135），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。低病毒載量、高病毒載量的母乳喂養(yǎng)組與人工喂養(yǎng)組初乳陽性率分別為1.7%（1/60）與1.6%（1/62）、15.9%（10/63）與10.9%（8/73），差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。低病毒載量組和高病毒載量組產(chǎn)婦初乳陽性率分別為1.6%和13.2%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 新生兒隨訪結(jié)果：所有嬰兒接種完乙型肝炎疫苗后于7～12個月齡來本院檢測HBV血清情況，低病毒載量和高病毒載量母乳喂養(yǎng)組113例免疫成功、3例免疫無應(yīng)答。人工喂養(yǎng)組123例免疫成功、3例免疫無應(yīng)答。差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。258例嬰兒中16例發(fā)生HBV感染，感染率為6.2%（16/258），母乳喂養(yǎng)組與人工喂養(yǎng)組嬰兒感染率分別為5.6%（7/123）與6.7%（9/135）。低病毒載量、高病毒載量的母乳喂養(yǎng)組與人工喂養(yǎng)組嬰兒感染率分別為1.7%（1/60）與1.6%（1/62）、9.5%（6/63）與10.9%（8/73），嬰兒感染率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。高病毒載量組嬰兒感染率[10.3%（14/136）]高于低病毒載量組[1.6%（2/122）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 產(chǎn)婦初乳、嬰兒母嬰阻斷情況比較[n（%）]

3 討 論

乙肝病毒母嬰傳播主要有3 種途徑，產(chǎn)前宮內(nèi)傳播、圍生期傳播和母乳喂養(yǎng)傳播。母乳是嬰兒最理想的食物，但是乙肝病毒攜帶者能否母乳喂養(yǎng)尚有爭議。相關(guān)學(xué)者認(rèn)為HBsAg 陽性產(chǎn)婦初乳中可以檢出HBsAg 和HBV DNA，當(dāng)新生兒消化道有破損、潰瘍時(shí)，HBV 就可能通過毛細(xì)血管進(jìn)入血液循環(huán)而引起其感染，因此將不適宜采用母乳喂養(yǎng)[2]。支持母乳喂養(yǎng)者認(rèn)為，盡管乳汁中可以檢測出HBV-DNA，但其陽性率和病毒載量遠(yuǎn)低于血清，主、被動聯(lián)合免疫的嬰兒母乳喂養(yǎng)不增加感染風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此通過檢測產(chǎn)婦血清和初乳中乙肝病毒含量是指導(dǎo)新生兒喂養(yǎng)方式的一個較為科學(xué)的辦法。本研究結(jié)果顯示，所有HBsAg陽性孕婦初乳中都檢測到了HBV，母乳喂養(yǎng)組與人工喂養(yǎng)組產(chǎn)婦初乳陽性率分別為8.9%與6.7%。低病毒載量、高病毒載量的母乳喂養(yǎng)組與人工喂養(yǎng)組初乳陽性率分別為1.7%與1.6%、15.9%與10.9%，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盡管乳汁中可以檢測出HBV，但其陽性率和病毒載量都明顯低于血清，而嬰兒在宮內(nèi)和產(chǎn)時(shí)接觸病毒的概率和病毒的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于母乳，嬰兒感染HBV大多發(fā)生在母親宮內(nèi)或產(chǎn)程中或產(chǎn)后，與是否進(jìn)行母乳喂養(yǎng)關(guān)系不大[4]。本研究中低病毒載量、高病毒載量的母乳喂養(yǎng)組與人工喂養(yǎng)組嬰兒感染率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與相關(guān)研究結(jié)果一致[5]。提示HBsAg 陽性的產(chǎn)婦所生的嬰兒按規(guī)定聯(lián)合免疫，免疫效果相對良好，能有效阻斷HBV 母嬰垂直傳播，母乳喂養(yǎng)不增加?jì)雰焊腥撅L(fēng)險(xiǎn)，人工喂養(yǎng)也并不能減少HBV的母嬰傳播。

本研究還顯示，低病毒載量組和高病毒載量組產(chǎn)婦初乳陽性率分別為1.6%和13.2%。258例嬰兒中16例發(fā)生HBV感染，其中高病毒載量組嬰兒HBV感染14例，感染率（10.3%）明顯高于低病毒載量組（1.6%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。產(chǎn)婦初乳HBV-DNA的陽性率及嬰兒HBV感染率均與孕婦血清中HBV-DNA 的含量有相關(guān)性，血清中HBV-DNA含量高的產(chǎn)婦，其初乳HBV-DNA陽性率及嬰兒HBV感染率也高，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[6]。雖然所有嬰兒出生后都進(jìn)行了聯(lián)合免疫，但本次研究仍有部分嬰兒發(fā)生母嬰阻斷失敗，并且多發(fā)生在血液中較高水平病毒載量的孕婦，考慮與喂養(yǎng)方式無關(guān)，而與宮內(nèi)感染有關(guān)[7]。目前，多數(shù)研究認(rèn)為[8]母體HBV-DNA載量≥106拷貝/mL是HBV母嬰傳播的閾值，在此閾值以上孕婦妊娠中晚期有必要進(jìn)行乙型肝炎免疫球蛋白被動免疫或者核苷酸藥物治療，加大對病毒復(fù)制的抑制效果，降低病毒載量，提高母嬰阻斷成功率，并對高危兒加強(qiáng)隨訪和免疫保護(hù)。

綜上所述，在聯(lián)合免疫的前提下，慢性HBV感染產(chǎn)婦采用母乳喂養(yǎng)不增加?jì)雰焊腥撅L(fēng)險(xiǎn)。高病毒載量孕婦妊娠中晚期提倡抗病毒治療，降低宮內(nèi)感染，提高母嬰阻斷效果?？傊?，在經(jīng)過正規(guī)的免疫預(yù)防后，應(yīng)鼓勵HBV攜帶母親采用母乳喂養(yǎng)，喂養(yǎng)方式不影響母嬰傳播阻斷效果。