黎奕旺* 梁勇升 黃今肇 張武德

（廣西醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院麻醉科，廣西 玉林 537000）

肝癌、肝硬化及肝內膽管結石是我國常見的肝臟疾病，其較為有效的治療方法為肝葉切除術。然而肝臟解剖復雜，血供豐富，術中易導致大出血。隨著解剖學、麻醉學和外科學的快速發(fā)展，肝臟手術的安全性有了很大的提高，手術并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率也在不斷下降，但如何更好的減少術中出血和避免輸血帶來的并發(fā)癥仍是臨床工作面臨的主要問題。大量的實驗研究及臨床實踐證實，控制性低中心靜脈壓（low central venous pressure，LCVP）可顯著減少肝臟手術的出血量，保護肝功能，并對患者腎功能有一定的保護作用。目前，通過控制性低中心靜脈壓技術來減少肝臟切除手術中的出血量已越來越多應用于臨床。但LCVP對肝部分切除術中患者各時期內環(huán)境是否具有影響目前鮮有報道。本研究通過對CLCVP技術下肝部分切除術各時點的血氣和電解質結果進行分析比較，探討LCVP對肝部分切除術中酸堿平衡的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2014年6月至2017年10月我院收治的需行肝部分切除術的患者60例，男34例，女26例，年齡36～62歲，平均54歲，體質量52～66 kg，平均58 kg。所有患者，術前均無糖尿病、高血壓、心肌梗死、腦卒中、凝血功能障礙、貧血及哮喘等疾病，腎功能及肺功能檢查正常，ASA Ⅰ～Ⅱ級，肝功能Child-Pugh分級A級，腫瘤位于肝臟左葉36例，肝臟右葉24例，腫瘤直徑3.2～8.6 cm，肝腫瘤性質均為惡性。60例患者均經本人及家屬同意并簽署知情同意書，符合倫理委員會基本要求，按隨機數(shù)字法分為觀察組控制性低中心靜脈壓肝部分切除術組（L組，低中心靜脈壓組，n=30）和對照組正常中心靜脈壓肝部分切除術組（C組，正常中心靜脈壓組，n=30）。兩組患者的一般資料比較差異均無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：60例患者入手術室后常規(guī)監(jiān)測ECG、SpO2、Temp及無創(chuàng)血壓，開通靜脈通道；行利多卡因局麻B超引導下左橈動脈穿刺置管，連接壓力傳感器（益心達）行連續(xù)性有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測；行利多卡因局麻B超引導下右頸內靜脈穿刺置管并行CVP監(jiān)測。麻醉誘導：麻醉誘導前10 min按照1 μg/kg靜脈泵注右美托咪定（恒瑞醫(yī)藥，生產批號14012236），之后靜注長托寧（力思特制藥，生產批號131218）0.5 mg、舒芬太尼（人福醫(yī)藥，生產批號1140422）0.5～1 μg/kg、丙泊酚（阿斯利康，生產批號JO368）1～2 mg/kg、順阿曲庫銨（恒瑞醫(yī)藥，生產批號14021624）0.1～0.15 mg/kg，待患者肌肉松弛、麻醉深度滿意后，行可視喉鏡（GlideScope GVL）下氣管插管，機控呼吸，Vt 8～10 mL/kg，RR 12～14次/分，吸入含氧60%～80%的空氣氧氣混合氣體，氧流量1～2 L/min，進行PETCO2監(jiān)測，術中維持PETCO230～40 mm Hg。麻醉維持：術中持續(xù)吸入1%～3%七氟醚（恒瑞醫(yī)藥，生產批號14032226），靜脈微量泵注射丙泊酚4～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼（人福醫(yī)藥，生產批號6140106）0.5～1 μg/（kg·min）、順阿曲庫銨0.1mg/（kg·h）等維持麻醉深度。觀察組低中心靜脈壓組采取控制性低中心靜脈壓技術，通過采取頭高腳低15°體位，限制液體的輸入，靜脈液體控制在1 mL/kg/h，靜脈泵注硝酸甘油（北京益民）0.1～0.2 mg/（kg·h），艾司洛爾（齊魯制藥）0.1～0.8 mg/（kg·h），控制中心靜脈壓在1～4 cm H2O，動脈收縮壓（SBP）＞90 mm Hg，平均動脈壓（MBP）≥60 mm Hg。對照組正常中心靜脈壓組，常規(guī)補液，通過靜脈泵注艾司洛爾0.1～0.8 mg/（kg·h）及尼卡地平（安斯泰來制藥）0.3～1 mg/（kg·h），維持CVP在6～12 cm H2O，SBP＞90 mm Hg，MAP≥60 mm Hg。低中心靜脈壓組麻醉誘導至肝葉完全切除并止血完成前限制液體的輸入，視患者術中具體情況必要時予間斷液體沖擊療法，微泵靜注去甲腎上腺素0.1～0.2 μg/（kg·min），小劑量多巴胺對腎臟血管進行擴張，保證尿量在25 mL/h以上，在肝葉完全切除并止血完成后快速輸注晶體液和膠體液恢復CVP至5 cm H2O以上。正常中心靜脈壓組患者在肝葉完全切除并止血完成后及時補充液體，維持CVP在正常水平。根據吸引瓶中血量和紗布吸血量之和計算術中總出血量。根據術前及術中監(jiān)測情況和輔助檢查結果，兩組患者中如果出血量/全身總血容量＞1/4或血紅蛋白＜70 g/L，輸注相應血制品。液體及血制品均加溫后輸注，同時使用變溫毯保溫，術中體溫維持在36～37 ℃。所有患者術中均未使用止血藥。手術過程中均密切關注兩組患者生命體征，及時對癥處理。兩組患者的手術均由同一組外科醫(yī)師完成，采用pringle法阻斷肝門，每次阻斷時間不超過20分鐘。

1.3 觀察指標：肝功能采用Child-Pugh分級標準，分為A、B、C三級，A級≤6分；B級7～9分；C級≥10分，分級標準包括以下內容：①肝性腦?。o，1分；1～2級，2分；3～4級，3分）；②腹腔積液（無，1分；輕度，2分；中重度，3分）；③血清總膽紅素（＜34 μmol/L，1分；34～51 μmol/L，2分；＞51 μmol/L，3分）；④白蛋白（＞35 g/L，1分；28～35 g/L，2分；＜28 g/L，3分）；⑤國際標準化比值（INR）（＜1.3，1分；1.3～1.5，2分；＞1.5，3分）。分別于麻醉用藥前10 min（T1）、開腹前10 min（T2）、肝切除開始前10 min（T3）、肝切除開始后30 min（T4）、肝切除完成后10 min（T5）及關腹前10 min（T6）進行動脈血氣分析及電解質檢測，記錄各檢測項目結果。同時記錄切肝手術時間、術中出血量、輸血量。

2 結 果

2.1 在T1～T6的統(tǒng)計中，T2～T6與T1比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義；兩組患者術中情況比較，觀察組低中心靜脈壓組L組的pH、BE、PaCO2、K+、Na+、Ca2+值與對照組正常中心靜脈壓組C組的pH、BE、PaCO2、K+、Na+、Ca2+值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 低中心靜脈壓組L組的切肝手術時間、術中出血量和輸血量明顯低于正常中心靜脈壓組C組的切肝手術時間、術中出血量和輸血量（P＜0.05），見表2。

3 討 論

原發(fā)性肝癌、肝內膽管結石是臨床常見的病種之一，部分肝臟切除術是原發(fā)性肝癌、肝內膽管結石手術治療最常用的方法[1]。現(xiàn)階段，在肝臟占位性病變的治療中，手術治療是臨床的首選方法[2]。肝動脈、肝靜脈及門靜脈是切肝過程中出血的主要來源，雖然手術過程中應用全肝血流阻斷等方法能夠促進患者術中出血的有效減少，但是卻會在一定程度上影響患者的全身血液循環(huán)及肝功能。而單純第一肝門血流阻斷只對肝臟的入肝血流進行控制，無法促進肝靜脈出血的減少，對肝實質進行分離過程中的肝短靜脈及肝靜脈是出血風險的主要來源。減少手術出血的關鍵是要對肝靜脈出血進行有效的防止。如何減少術中出血一直貫穿于肝臟外科的發(fā)展進程之中[3]。

張光英等研究發(fā)現(xiàn)[4-6]，控制性中心靜脈壓可降低肝葉切除術中補液量、失血量，控制性低中心靜脈壓是目前肝臟手術中控制術中出血的主要措施之一，采用藥物或技術保證機體重要器官灌注，降低平均動脈壓，可達到減少術中出血目的[7]。控制性低中心靜脈壓目前已被廣泛應用于肝切除和肝移植手術，經研究證實可以明顯減少術中出血，減輕肝臟的缺血-再灌注損傷，保護肝功能，并對患者腎功能有一定的保護作用[8]?，F(xiàn)階段，臨床還沒有統(tǒng)一低中心靜脈壓的標準，通常情況下指中心靜脈壓在各種技術手段的作用下降低到5 cm H2O以下，同時將動脈收縮壓維持在90 mm Hg及以上[9]。本研究將中心靜脈壓控制在1～4 cm H2O時收縮壓不低于90 mm Hg。每小時尿量不少于25 mL和肝切除后及擴容，保證了腎功能的完好。靜注微泵靜注去甲腎上腺素，酌情調整泵速，以保證良好的腎灌注壓的作用，采取頭高腳低15°體位等措施能增加腎小球濾過率和血漿心鈉素的濃度，對腎臟功能具有保護作用。本研究顯示，觀察組術中出血量與切肝時間均明顯較對照組短（P＜0.05），與以上研究結果相符。

表l 兩組手術患者術中不同時點動脈血氣及電解質結果（±s）

表l 兩組手術患者術中不同時點動脈血氣及電解質結果（±s）

注：與T1比較，aP＞0.05；與C組比較，bP＞0.05

指標 組別 例數(shù) T1 T2 T3 T4 T5 T6 pH L組 30 7.40±0.02 7.42±0.02a 7.39±0.02a 7.36±0.02ab 7.38±0.02ab 7.39±0.02ab C組 30 7.42±0.03 7.44±0.02a 7.41±0.02a 7.38±0.02a 7.39±0.02a 7.40±0.02a BE L組 30 -0.86±0.92 -1.60±0.52a -1.81±0.81a -2.21±1.10ab -2.30±0.82ab -1.41±0.86ab(mmol/L) C組 30 -0.82±0.93 -1.52±0.66a -1.65±0.95a -1.85±0.91a -2.09±0.76a -1.35±0.82a PaCO2 L組 30 40.01±0.88 38.01±0.58a 38.56±0.86a 39.53±1.06ab 40.22±1.21ab 39.25±0.82ab(mmHg) C組 30 39.95±0.96 38.42±0.72a 38.66±0.76a 39.81±1.14a 40.44±1.33a 39.35±0.93a K+ L組 30 3.87±0.91 3.85±0.61a 3.81±0.67a 3.98±0.77ab 4.05±0.88ab 3.95±0.81ab(mmol/L) C組 30 3.85±0.69 3.89±0.77a 3.85±0.72a 3.92±0.72a 4.00±0.78a 3.90±0.76a Na+ L組 30 140.22±2.12 140.01±1.96a 141.30±2.31a 142.58±2.44ab 143.26±2.50ab 141.50±2.13ab(mmol/L) C組 30 138.92±2.06 138.33±1.92a 140.67±2.18a 141.35±2.23a 142.34±2.31a 140.89±2.11a Ca2+ L組 30 2.12±0.05 2.10±0.05a 2.08±0.06a 2.14±0.08ab 2.13±0.06ab 2.10±0.06ab(mmol/L) C組 30 2.09±0.08 2.08±0.08a 2.07±0.09a 2.11±0.09a 2.10±0.08a 2.08±0.08a

表2 兩組手術患者切肝手術時間、術中出血量和輸血量（±s）

表2 兩組手術患者切肝手術時間、術中出血量和輸血量（±s）

組別 例數(shù) 切肝手術時間(min) 術中出血量(mL) 輸血量(mL)L組 30 38.2±7.2 453±152 156±150 C組 30 55.2±10.5 852±255 450±225 t值 2.447 2.776 4.303 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

肝部分切除術出血多、創(chuàng)傷大，酸堿和電解質隨時面臨明顯變化，威脅患者生命并給麻醉管理帶來很大困難[10-11]，故圍術期適時監(jiān)測酸堿、電解質變化有助于維持血流動力學的穩(wěn)定和預防再灌注綜合征的發(fā)生[12]。血氣分析是判斷低氧血癥及程度、人體酸堿度平衡的重要參考依據[13]。本研究中兩組患者各時點均未出現(xiàn)明顯的血氣分析及電解質紊亂（P＞0.05），其可能的原因為：減少術中出血，縮短切肝時間，從而減少輸血量，保護凝血功能和減輕缺血-再灌注損傷，對肝部分切除術患者術中酸堿平衡紊亂具有保護效應。低鈉血癥是終末期肝病患者常出現(xiàn)的合并癥，其與肝性腦病、肝腎綜合征及肝移植術后病死率關系密切[14]，維持正常的血鈉水平對減少術后神經系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴重性是有重要意義的，本研究中兩組患者各時點均未出現(xiàn)低鈉血癥（P＞0.05）。寧雪等的研究[15]也表明，控制性低中心靜脈壓對肝葉切除術中電解質無明顯影響。本研究提示，控制中心靜脈壓在1～4 cm H2O，動脈收縮壓（SBP）＞90 mm Hg，平均動脈壓（MBP）≥60 mm Hg，行肝葉切除術安全性高，對酸堿度平衡無明顯影響（P＞0.05）。

綜合上述，控制性低中心靜脈壓對肝部分切除術中酸堿平衡無明顯影響，并且能明顯減少切肝手術時間，加快手術進程，明顯減少術中出血量，明顯減少輸血量，增加患者手術安全性，對確保手術順利進行具有重要意義，值得推廣。