林 毅 ，宋浩明

（1.上海市普陀區(qū)石泉街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200061； 2.上海市同濟(jì)醫(yī)院心血管內(nèi)科，上海 200333）

慢性心力衰竭（CHF）通常為多種心臟疾病發(fā)展的最終階段，患者常伴日?；顒?dòng)受限及運(yùn)動(dòng)耐力下降等癥狀，致使其生活質(zhì)量受到較大影響，且病情易反復(fù)［1］。同時(shí)，該病還易發(fā)生并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致死亡。伴隨醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，各種藥品及醫(yī)療設(shè)備不斷被研制推出，因臨床急性心血管事件導(dǎo)致的死亡率得到了有效控制，但對(duì)CHF的控制效果仍不夠理想［2］。以往對(duì)于CHF患者通常主張臥床休息，盡量減少運(yùn)動(dòng)，但深入研究發(fā)現(xiàn)，心肺運(yùn)動(dòng)康復(fù)有助于改善CHF患者的心功能，且可提高其生活質(zhì)量［3］。CHF 屬中醫(yī)“胸痹”“心悸”等范疇，應(yīng)用中醫(yī)參芪益心湯進(jìn)行治療，臨床療效更佳［4］。本研究中分析了參芪益心湯聯(lián)合心肺運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療CHF的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

表1 兩組患者一般資料比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》［5］《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡大于40歲；美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)為Ⅲ級(jí)；中醫(yī)辨證為氣虛血瘀及陽(yáng)虛水泛的證型；本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：重度肺功能不全或急性全身性疾病與全身性感染；血栓類疾??；嚴(yán)重心、肝、腎等器官功能不全；臥位時(shí)的靜息心率超過(guò)100次／分，且運(yùn)動(dòng)時(shí)舒張壓（DBP）下降。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2014年1月至2017年12月收治的CHF患者77例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（38例）和對(duì)照組（39例）。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，詳見(jiàn)表1。

1.2 方法

兩組患者根據(jù)實(shí)際病情給予常規(guī)治療：馬來(lái)酸依那普利片（上?，F(xiàn)代哈森制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021938，規(guī)格為每片10 mg），初始劑量為每次2.5 mg，每日2次，逐漸增加至每日10 mg；酒石酸美托洛爾片（阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32025391，規(guī)格為每片0.25 mg），初始劑量為每次 6.25 mg，每日 2 次，之后視患者的實(shí)際癥狀逐漸增加至每次50 mg，每日2～3次；地高辛片（上海信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020678，規(guī)格為每片 0.25 mg），每次 0.125 mg，每日1次。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者加用參芪益心湯，組方為黃芪20 g，太子參 20 g，茯苓 20 g，仙鶴草 30 g，淫羊藿15 g，丹參 15 g，葶藶子 15 g，益母草 15 g，白術(shù) 15 g，桂枝 10 g，甘草 10 g，以水煎至 400 mL，分早、晚 2次服用。在對(duì)照組基礎(chǔ)上，觀察組加用心肺運(yùn)動(dòng)康復(fù)，在運(yùn)動(dòng)平板上進(jìn)行步行訓(xùn)練，每周5次，首先進(jìn)行熱身運(yùn)動(dòng)，以1.6km／h的速度慢走5min，再進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)，以3.2km／h的速度在20 min內(nèi)行走1 067 m，而后進(jìn)行整理運(yùn)動(dòng)，以3.2 km／h的速度逐漸減至1.6 km／h的速度，行走5 min，恢復(fù)到正常的呼吸及心率水平。如在運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)任何不適，應(yīng)立刻停止并就醫(yī)。兩組均治療2周。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)［7］

對(duì)比治療前及治療2周后的并發(fā)癥、心功能［左室舒張末內(nèi)徑（LVEDd）、左室收縮末內(nèi)徑（LVESd）、左室收縮末容量（LVESV）、左室舒張末容量（LVEDV）及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）］和肺功能［用力肺活量（FVC）、第 1秒 用 力 呼 氣 容 積 （FEV1）、FEV1／FVC、最 大 肺 活 量（VCmax）及最大通氣量（MVV）］。采用 IE33 型彩超診斷儀（美國(guó)惠普公司）測(cè)定心功能指標(biāo)，AC-33型肺功能檢測(cè)儀（日本Chest公司）測(cè)定肺功能指標(biāo)，操作嚴(yán)格按說(shuō)明書步驟進(jìn)行。

顯效：患者的心力衰竭已基本控制或心功能分級(jí)提高不低于2級(jí)；有效：患者的心功能分級(jí)提高不低于1級(jí)；無(wú)效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。以前兩者合計(jì)為總有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，行 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用X±s表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2至表4。兩組患者均發(fā)生皮疹、寒戰(zhàn)各1例，組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（5.26%比5.13%，χ2＝ 0.259，P＞0.05）。

3 討論

CHF主要是指人體心臟排血量無(wú)法滿足機(jī)體日常代謝所需，導(dǎo)致組織血液灌注不足或者體循環(huán)發(fā)生靜脈淤血等癥狀，屬進(jìn)行性加重疾病，嚴(yán)重影響患者的生活，通常表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)能力下降，僅根據(jù)NYHA分級(jí)情況評(píng)價(jià)CHF患者運(yùn)動(dòng)能力，缺乏一定敏感性。運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn)可客觀定量評(píng)價(jià)CHF患者的心肺功能，且有助于反映病情嚴(yán)重程度［8］。同時(shí)，運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練有利于改善CHF患者的心肺功能狀態(tài)，且可幫助提高生活質(zhì)量，降低臨床病死率，故心臟康復(fù)可作為心血管類疾病臨床持續(xù)性治療的關(guān)鍵［9］。以往多采用西藥治療，近年臨床研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)的參芪益心湯安全可靠，療效顯著［10］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，提示觀察組應(yīng)用參芪益心湯聯(lián)合心肺運(yùn)動(dòng)康復(fù)的療效更好。分析原因，主要與參芪益心湯產(chǎn)生的藥理機(jī)制較好及心肺運(yùn)動(dòng)康復(fù)有效改善了機(jī)體的心肌代謝等因素有關(guān)。CHF患者病因較復(fù)雜，并受到多種因素干擾，病情易反復(fù)。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)下肢血液循環(huán)，提高肌力，進(jìn)而避免肌肉萎縮，利于日常生活能力和心肺功能的保持［11］。治療后觀察組患者的LVEDd和LVESd均明顯低于對(duì)照組，LVESV，LVEDV，LVEF，MVV 均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），提示觀察組治療方案對(duì)患者的心肺功能改善效果明顯更好。分析原因，主要可能與心肺運(yùn)動(dòng)康復(fù)及參芪益心湯的協(xié)同作用有關(guān)。心肺運(yùn)動(dòng)康復(fù)有利于降低CHF患者因長(zhǎng)期臥床而引發(fā)的并發(fā)癥，且運(yùn)動(dòng)可幫助調(diào)節(jié)患者神經(jīng)內(nèi)分泌功能，改善其心肌代謝情況。同時(shí)，運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)提高血管彈性，減弱外周阻力有較大作用，有利于改善患者的心肺功能。

表2 兩組患者心功能指標(biāo)比較（X±s）

表3 兩組患者肺功能指標(biāo)比較（X±s）

表4 兩組患者臨床療效比較［例（%）］

中醫(yī)認(rèn)為，CHF主要病理基礎(chǔ)在于心氣虛，而心陽(yáng)虛則是此病的深層次發(fā)展，當(dāng)心氣虛持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，則機(jī)體會(huì)出現(xiàn)四肢冰冷等系列陽(yáng)虛癥狀［12］。同時(shí)，心氣虛易引起脾虧虛，心脾皆虧虛，腎氣自然不足，從而導(dǎo)致肺氣虛弱，機(jī)體水濕無(wú)法運(yùn)化排泄，泛濫為腫。參芪益心湯可針對(duì)CHF患者心氣虛、血瘀并伴有水停癥狀，通過(guò)益氣溫陽(yáng)及活血利水的方式治療，以改善臨床癥狀。方劑組成包括黃芪、太子參、桂枝、淫羊藿、益母草和丹參等。其中，黃芪和太子參為君藥，益氣溫陽(yáng)；桂枝和淫羊藿為臣藥，桂枝溫經(jīng)通脈，淫羊藿能溫腎陽(yáng)；益母草和丹參活血化瘀、利水，葶藶子有助于泄肺氣，同時(shí)白術(shù)與茯苓健脾，仙鶴草補(bǔ)虛，均為佐藥；甘草為使藥，調(diào)和諸藥［13］。各味中藥共同作用，實(shí)現(xiàn)益氣溫陽(yáng)和活血利水功效。因此，參芪益心湯富含益氣溫陽(yáng)成分藥物，對(duì)CHF患者心氣修復(fù)起到較大幫助。同時(shí)，該藥方有助于患者心脈濡養(yǎng)及心氣推動(dòng)等，利于不斷改善心功能，加速疾病恢復(fù)，預(yù)防復(fù)發(fā)。

通過(guò)有氧運(yùn)動(dòng)，CHF患者有關(guān)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)得到顯著改善，內(nèi)皮舒張功能及細(xì)胞氧化酶等活性明顯上升，有利于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)各功能激活和骨骼肌功能不斷改善［14］。此外，提高CHF患者運(yùn)動(dòng)耐受力，可幫助其減少焦慮等不良情緒，改善其日常生活質(zhì)量，更好地促進(jìn)疾病恢復(fù)。

綜上所述，參芪益心湯聯(lián)合心肺運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療CHF患者療效良好，能較好地改善其心肺功能，安全性較高。但本研究病例數(shù)較少，仍需作進(jìn)一步研究。