翟鑫鼎，齊 麗，劉 然，王立君

（首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院麻醉科，北京 101500）

盡管腹腔鏡膽囊切除術(shù)可明顯減輕疼痛，但仍屬創(chuàng)傷性手術(shù)，不可避免地會引起患者術(shù)后疼痛、機體應(yīng)激反應(yīng)，引發(fā)各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響預(yù)后［1］。帕瑞昔布鈉為昔布類鎮(zhèn)痛藥，可緩解患者的主觀疼痛感受，其單藥鎮(zhèn)痛作用有一定局限性［2］，多藥合用可明顯提高鎮(zhèn)痛效果。羥考酮為μ及κ雙重受體激動阿片類藥物，效能與嗎啡接近［3］。本研究中探討了羥考酮聯(lián)合帕瑞昔布鈉對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及炎性反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)［4］：符合腹腔鏡膽囊切除術(shù)指征，根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；良性膽囊病變；既往無腹部手術(shù)史；手術(shù)均由同一組醫(yī)師執(zhí)行；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有血液或消化系統(tǒng)疾??；對本研究擬用藥物存在禁忌；合并全身感染性疾病、自身免疫性疾病；伴有心、肝、腎等臟器功能嚴(yán)重障礙；妊娠期或哺乳期。

病例選擇與分組：選取我院2015年4月至2018年3月收治的行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者97例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組（48例）和研究組（49例）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時均行同樣的麻醉方法。對照組患者術(shù)后給予硫酸嗎啡注射液（青海制藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010315，批號為20150701，規(guī)格為每支 1 mL ∶10 mg）0.06 mg／kg聯(lián)合注射用帕瑞昔布鈉（Pfizer Ltd.，進口注冊證號 J20130043，批號為20171121，規(guī)格為每支20 mg）10 mg鎮(zhèn)痛。研究組患者術(shù)后給予鹽酸羥考酮注射液（Napp Pharmaceuticals Limited，進口藥品注冊證號H20170224，批號為20180108，規(guī)格為每支 1 mL ∶10 mg）0.6 mg／kg聯(lián)合注射用帕瑞昔布鈉10 mg鎮(zhèn)痛。均用0.9%氯化鈉注射液配制成100 mL入泵，術(shù)后48 h給予患者自控鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

鎮(zhèn)痛效果：術(shù)后即刻（T0）、術(shù)后 1 d（T1）、術(shù)后 2 d（T2）采用視覺模擬評分（VAS）法［5］評價。以 0 ～ 10 分表示，0分為無痛，10分為劇烈疼痛，分?jǐn)?shù)越高疼痛感越強。

炎性反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：分別于T0，T1，T2時間點采集患者靜脈血各3 mL，3 000 r／min離心10 min，分離血清，置-30℃冰箱中保存，待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者血清白細(xì)胞介素6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、去甲腎上腺素（NE）水平，試劑盒均購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。采用免疫發(fā)光法檢測胰島素（INS）水平，采用放射免疫沉淀法檢測皮質(zhì)醇（Cor）水平，試劑盒均購自武漢博士德生物工程有限公司。操作均嚴(yán)格按試劑盒說明進行。

安全性評價：觀察患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括上腹部不適感、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計數(shù)資料以率（%）表示，行 χ2檢驗；計量資料以X±s表示，行t檢驗。以 α＝0.05為檢驗標(biāo)準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表5。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)迅速、視野清晰等特點，但術(shù)中由于內(nèi)臟牽拉、二氧化碳?xì)飧箽怏w殘留、組織缺血等易導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為機體術(shù)后急性疼痛、傷口炎性疼痛及早期內(nèi)臟疼痛等［6］。術(shù)后的各類反應(yīng)若未及時處理，易對患者生理、心理造成影響，延長住院時間，影響術(shù)后康復(fù)。帕瑞昔布鈉是目前應(yīng)用較多的長效鎮(zhèn)痛藥物，水解后可高選擇性抑制中樞、外周環(huán)氧合酶-2的表達(dá)，阻斷其導(dǎo)致的疼痛效應(yīng)［7］。李青等［8］的研究表明，右美托咪定聯(lián)合帕瑞昔布鈉可減輕腹腔鏡膽囊切除術(shù)后急性疼痛，療效優(yōu)于單用帕瑞昔布鈉。羅思佳等［9］的研究顯示，腹腔鏡膽囊切除術(shù)期間采用羥考酮聯(lián)合帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛效果佳，可減少不良反應(yīng)發(fā)生率，可提高鎮(zhèn)痛作用。阿片類藥物是目前臨床應(yīng)用最久的鎮(zhèn)痛藥物，羥考酮作為阿片類藥物，是唯一μ和κ雙重受體激動劑，其中μ受體激動劑可阻斷傷口帶來的急性疼痛，而κ受體激動劑可阻斷內(nèi)臟疼痛［10］。

表2 兩組患者不同時間點VAS評分比較（X ± s，分）

表3 兩組患者不同時間點炎性因子指標(biāo)比較（X±s）

表4 兩組患者不同時間點應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（X ± s，pg ／mL）

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例（%）］

本研究結(jié)果顯示，兩組患者T1和T2時間點的VAS評分較T0時間點明顯降低，且研究組低于對照組。提示相較于單用帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛，羥考酮聯(lián)合帕瑞昔布鈉方案鎮(zhèn)痛效果更佳。分析其原因，腦內(nèi)μ受體主要分布于痛覺、呼吸等區(qū)域，κ受體在人脊髓后角膠狀質(zhì)及固有層廣泛分布，羥考酮作為μ和κ雙重受體激動劑，可同時緩解急性疼痛、內(nèi)臟疼痛，有效減輕患者術(shù)后的疼痛。兩組患者 T1，T2時間點的 IL-6，CRP，TNF-α 水平均較T0時間點升高，且研究組低于對照組。IL-6可促使大量炎性因子合成分泌，引發(fā)炎性級聯(lián)反應(yīng)；CRP為急性時相反應(yīng)蛋白，在創(chuàng)傷早期水平急劇升高，且其升高水平與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度息息相關(guān)；TNF-α為神經(jīng)炎癥中早期促炎因子，在術(shù)后疼痛中扮演著重要角色。羥考酮聯(lián)合帕瑞昔布鈉可明顯降低腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者炎性的水平，被酶水解后可有效抑制中樞、外周環(huán)氧化酶-2的表達(dá)，并減少炎性反應(yīng)程度及炎性因子的釋放，羥考酮可通過激動或拮抗不同受體發(fā)揮其降低炎性因子水平的作用，兩藥聯(lián)用，大大提高抗炎效果［9，11-12］。手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的炎性反應(yīng)亦會引起全身機體應(yīng)激反應(yīng)，治療后，兩組患者T1及T2時間點的Cor，INS，NE均較T0時間點升高，且研究組低于對照組。Cor大量分泌導(dǎo)致糖原分解、血糖升高，并刺激INS分泌，故Cor和INS均與應(yīng)激反應(yīng)程度息息相關(guān)。應(yīng)激狀態(tài)下交感神經(jīng)興奮性升高，NE水平急劇上升。本研究中上述應(yīng)激指標(biāo)均得到明顯緩解，表明羥考酮聯(lián)合帕瑞昔布鈉可明顯減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。可能與羥考酮聯(lián)合帕瑞昔布鈉可明顯鎮(zhèn)痛、抗炎，進而減輕機體應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。同時，研究組患者不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組，表明羥考酮聯(lián)合帕瑞昔布鈉可明顯降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，這主要是由于羥考酮胃腸道蠕動抑制和呼吸抑制均較輕，安全系數(shù)高［13］。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后采用羥考酮聯(lián)合帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛效果確切，可顯著減輕患者炎性反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)，同時可降低不良反應(yīng)發(fā)生率，臨床應(yīng)用價值較高。