梁正儀

[摘要]目的 探討地諾前列酮栓與米索前列醇兩種促宮頸成熟藥物在子癇前期患者終止妊娠過(guò)程中的有效性和安全性。方法 選取我院2015年1月～2017年12月收治的60例終止妊娠的宮頸不成熟子癇前期患者作為研究對(duì)象，根據(jù)促宮頸成熟藥物給藥方案分為觀察組與對(duì)照組，各30例。觀察組采用米索前列醇，對(duì)照組采用地諾前列酮栓。比較兩組的促宮頸成熟效果、引產(chǎn)效果、陰道分娩情況、母嬰不良反應(yīng)發(fā)生率等指標(biāo)。結(jié)果 觀察組的促宮頸成熟有效率為88.67%，與對(duì)照組的83.33%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的平均陰道出血量為（279.76±69.14）ml，與對(duì)照組的（267.95±71.02）ml比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的母嬰不良反應(yīng)發(fā)生率為53.3%，與對(duì)照組的43.3%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的陰道分娩率為83.33%，明顯高于對(duì)照組的63.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 地諾前列酮栓與米索前列醇兩種藥物均能安全有效地促宮頸成熟，使子癇前期患者陰道分娩率大幅度提高，米索前列醇促宮頸成熟后陰道分娩率更高，地諾前列酮栓的安全性更好，兩種藥物均值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]子癇前期；終止妊娠；地諾前列酮栓；米索前列醇；臨床應(yīng)用

[中圖分類(lèi)號(hào)] R714.46 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）4（b）-0112-04

[Abstract] Objective To investigate the efficacy and safety of Dinoprostone Suppository and Misoprostol in the termination of pregnancy in patients with preeclampsia. Methods A total of 60 preeclampsia patients with immature cervix who were terminated from January 2015 to December 2017 in our hospital were selected as subjects. According to the medication regimen for promoting cervical ripening， all patients were divided into the observation group and the control group， 30 cases in each group. Misoprostol was used in the observation group， and Dinoprostone Suppository was used in the control group. The effects of cervical ripening， induced labor， vaginal delivery and the incidence of maternal and infant adverse reactions were compared between the two groups. Results The effective rate of cervical ripening in the observation group was 88.67%， and there was no significant difference compared with 83.33% in the control group （P>0.05）. The mean vaginal bleeding in the observation group was （279.76±69.14） ml， and there was no significant difference compared with （267.95±71.02） ml in the control group （P>0.05）. The rate of maternal and infant adverse reactions in the observation group was 53.3%， and there was no significant difference compared with 43.3%in the control group （P>0.05）. The rate of vaginal delivery in the observation group was 83.33%， which was significantly higher than that of the control group （63.33%）， and the data was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Both of Dinoprostone Suppository and Misoprostol can promote cervical maturation safely and effectively， which greatly increases the rate of vaginal delivery in patients with preeclampsia， with higher rate of vaginal delivery after misoprostol promoting cervical maturation， and the safety of Dinoprostone Suppository is better. Both drugs are worthy of clinical promotion.

[Key words] Preeclampsia； Termination of pregnancy； Dinoprostone Suppository； Misoprostol； Clinical application

子癇前期是指孕婦在妊娠20周之后產(chǎn)生的高血壓、蛋白尿并發(fā)頭痛、眼花、惡心、嘔吐等不適癥狀[1]，若無(wú)法得到有效控制，可發(fā)展成為子癇，導(dǎo)致嚴(yán)重的母嬰并發(fā)癥乃至危及母嬰生命。目前，在臨床上對(duì)于子癇前期的治療方法通常為爭(zhēng)取延長(zhǎng)孕周并適時(shí)終止妊娠[2]。子癇前期患者因?qū)m頸成熟程度較低、陰道分娩困難且容易因疼痛引起血壓升高等問(wèn)題，常采取剖宮產(chǎn)終止妊娠。有研究顯示，剖宮產(chǎn)對(duì)于子癇前期患者母嬰帶來(lái)的并發(fā)癥較多，且不利于患者再次妊娠[3]，因此如何采用合適的促宮頸成熟方法來(lái)提高陰道分娩成功率成為當(dāng)下研究熱點(diǎn)。本研究旨在比較地諾前列酮栓與米索前列醇對(duì)子癇前期患者的引產(chǎn)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2015年1月～2017年12月收治的60例子癇前期患者作為受試者，根據(jù)促宮頸成熟藥物給藥方案分為觀察組與對(duì)照組，各30例。觀察組中，年齡22～31歲，平均（26.2±3.4）歲；宮頸Bishop評(píng)分均≤5分，平均（2.87±0.71）分；平均舒張壓（97.2±17.4）mmHg，平均收縮壓（154.1±13.7）mmHg。對(duì)照組中，年齡21～32歲，平均（25.9±3.7）歲；宮頸Bishop評(píng)分均≤5分，平均（2.74±0.73）分；平均舒張壓（96.3±19.1）mmHg，平均收縮壓（153.4±18.6）mmHg。兩組受試者的組間一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有受試者引產(chǎn)前均經(jīng)過(guò)充分降壓及解痙攣治療[4]，經(jīng)病例分析并征得患者及家屬同意后進(jìn)行引產(chǎn)。此次研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①所選受試者均符合早發(fā)型重度子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，高血壓、蛋白尿并發(fā)其他不良體征；②所選受試者均為首次妊娠[6]，均為單胎、頭位、胎膜完整；③所選受試者均有明確的引產(chǎn)指征，臨床會(huì)診后認(rèn)為適宜引產(chǎn)，且征得患者及家屬同意。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①非自愿參與臨床分析的患者；②有前列腺素使用禁忌證及分娩鎮(zhèn)痛禁忌證的患者；③有瘢痕子宮的患者[7]；④有血壓控制不良、嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全、肺水腫等陰道分娩禁忌證的患者。

1.3給藥方法

觀察組受試者給予米索前列醇促宮頸成熟，受試者排空膀胱后仰臥位躺置，充分消毒會(huì)陰部后于陰道后穹隆放置米索前列醇50 μg[8]，將臀部抬高并注入適量生理鹽水以幫助藥物吸收，于仰臥位給藥半小時(shí)后可自由活動(dòng)。給藥后若未臨產(chǎn)則于首次給藥6 h之后再次給藥，重復(fù)給藥前應(yīng)確保陰道后其穹隆無(wú)藥品殘留。重復(fù)給藥不得超過(guò)4次。對(duì)照組給予地諾前列酮栓促宮頸成熟，受試者排空膀胱后取平臥位，充分消毒會(huì)陰部后于陰道后穹隆深處放置地諾前列酮栓劑并旋轉(zhuǎn)至橫置[9]，給藥后靜置2 h。兩組藥物給藥期間均需進(jìn)行胎心監(jiān)測(cè)，若出現(xiàn)臨產(chǎn)指征、強(qiáng)直性宮縮、胎膜破裂、胎兒窘迫等情況時(shí)應(yīng)立即取出藥物。觀察組若給藥24 h后未出現(xiàn)臨產(chǎn)則應(yīng)取出藥物并給予縮宮素催產(chǎn)。

1.4觀察指標(biāo)及術(shù)后療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分別觀察各受試者給藥前及臨產(chǎn)前宮口開(kāi)大、宮頸管消退、先露位置、宮頸硬度以及宮口位置五個(gè)指標(biāo)并依據(jù)宮頸Bishop評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)給予評(píng)分[10]，以宮頸Bishop評(píng)分提升≥2分視為有效。記錄并對(duì)比各受試者用藥至臨產(chǎn)時(shí)間、第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程時(shí)間、各受試者分娩方式及分娩過(guò)程中陰道出血量，跟蹤觀察各受試者產(chǎn)后母嬰不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組受試者促宮頸成熟效果的比較

給藥后，兩組受試者宮頸評(píng)分均較給藥前有顯著提升，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組受試者給藥前后的宮頸評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組的促宮頸成熟有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組受試者引產(chǎn)效果的比較

觀察組用藥至臨產(chǎn)的平均時(shí)長(zhǎng)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組的第一產(chǎn)程與第二產(chǎn)程平均時(shí)長(zhǎng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組受試者陰道分娩情況的比較

觀察組的陰道分娩率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的平均陰道出血量與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

2.4兩組受試者母嬰不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

觀察組的母嬰不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的宮頸裂傷發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的其他各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

3討論

有報(bào)道顯示，我國(guó)孕婦妊娠期高血壓發(fā)病率達(dá)到9.4%[11]，其中約2.2%孕婦被診斷為子癇前期。子癇前期患者若不及時(shí)治療，極易發(fā)生子癇，使孕婦及新生兒承受病痛的折磨與生命健康的威脅，嚴(yán)重危害我國(guó)居民生育安全。子癇前期發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前臨床上常用的治療方法為盡力延長(zhǎng)妊娠時(shí)間并適時(shí)終止妊娠。由于子癇前期患者終止妊娠時(shí)孕周不足，宮頸成熟度低，陰道分娩難度過(guò)大，常需要進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩。報(bào)道顯示剖宮產(chǎn)手術(shù)會(huì)對(duì)孕婦造成不可逆的傷害[12]，影響孕婦再次生育，同時(shí)會(huì)增加新生兒不良反應(yīng)發(fā)生率，故部分學(xué)者提倡使用前列腺素制劑促宮頸成熟，以期順利實(shí)施陰道分娩。

前列腺素-E作為一種小分子多肽，可以激活膠原蛋白酶，使得細(xì)胞外基質(zhì)的成分在酶的作用下得以重構(gòu)[13]，從而起到軟化宮頸、誘發(fā)宮縮的作用。同時(shí)前列腺素E具有擴(kuò)張血管，增加器官血流量，降低血管外周阻力以及降低血壓的作用，可以適當(dāng)降低子癇前期患者的血壓以避免引產(chǎn)過(guò)程中血壓過(guò)高造成一系列意外情況的發(fā)生。米索前列醇與地諾前列酮栓分別作為前列腺素E1衍生物以及前列腺素E2，均已有在臨床上用于引產(chǎn)的先例。世界衛(wèi)生組織推薦臨床使用小劑量米索前列醇用于妊娠晚期的引產(chǎn)[14]，我國(guó)發(fā)布于2014年的《妊娠晚期促宮頸成熟與引產(chǎn)指南》也提出了使用小劑量米索前列醇的引產(chǎn)規(guī)范[15]。

本研究結(jié)果顯示，米索前列醇與地諾前列酮栓對(duì)于子癇前期患者的促宮頸成熟效果均較好，大部分患者在藥物作用下均可使得宮頸Bishop評(píng)分提升至6分左右并產(chǎn)生臨產(chǎn)體征，兩組患者用藥至臨產(chǎn)的時(shí)間大致相同。有報(bào)道指出在米索前列醇間隔4 h重復(fù)給藥的情況下，米索前列醇用藥至臨產(chǎn)的時(shí)間較地諾前列酮栓有明顯減少，但重復(fù)給藥間隔時(shí)間過(guò)短對(duì)于子癇前期患者有產(chǎn)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

米索前列醇與地諾前列酮栓兩種藥物對(duì)于子癇前期的陰道分娩率均有較大程度的提高，其中米索前列醇對(duì)于陰道分娩率的提高更為顯著，這也支持了許多研究的觀點(diǎn)。有研究認(rèn)為米索前列醇對(duì)于子癇前期患者的引產(chǎn)成功率與地諾前列酮栓相似甚至略低，這可能由于米索前列醇劑量較小所致。米索前列醇單次給藥25 μg時(shí)，陰道分娩率大致為70%，但可降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，兩種藥物的不良反應(yīng)均在可控范圍之內(nèi)，米索前列醇造成宮頸裂傷的危險(xiǎn)更大，可能與本次研究中米索前列醇給藥劑量較大有關(guān)。有報(bào)道指出小劑量米索前列醇相比于地諾前列酮栓的母嬰不良反應(yīng)發(fā)生率更低，產(chǎn)程中的血壓控制也更好，同時(shí)陰道分娩率等效果評(píng)價(jià)指標(biāo)也大致相似，提示在廣泛意義的應(yīng)用上，米索前列醇的應(yīng)用前景更好。臨床上可以根據(jù)患者血壓情況、宮頸Bishop評(píng)分等確定患者米索前列醇的給藥量以及重復(fù)給藥時(shí)間，以求做到藥效與安全性的平衡。

綜上所述，本研究支持米索前列醇作為子癇前期患者引產(chǎn)前促宮頸成熟的常規(guī)藥物，其安全性與有效性均有所保障，具體給藥方案應(yīng)參照患者情況確定。

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（收稿日期：2018-10-29 本文編輯：祁海文）