李衛(wèi)萍 袁震 安小蓮 桂亮 吳斌 李軍

【摘要】目的 觀察運用運氣方治療慢性冠心病的臨床療效。方法 選取2017年1月20日～2018年1月20日昌吉州中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科冠心病經(jīng)完善冠脈造影診斷明確，辨病為“胸痹心痛病”辨證屬“痰阻血瘀型”患者80例，隨機分為觀察組（N=43例）和對照組（N=37例），對照組給予常規(guī)西藥治療+痰阻血瘀辨證論治，觀察組給予對照組基礎(chǔ)上加服運氣方，療程8周，觀察兩組心絞痛療效（心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時間、心絞痛積分、硝酸甘油使用情況、兩組治療前后中醫(yī)臨床癥候總積分變化（中醫(yī)證候以胸悶及胸痛，胸悶伴疼痛發(fā)作頻率及持續(xù)時間，疲勞無力、氣短、心悸、自發(fā)流汗為主），比較兩組治療前后超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、

同型半胱氨酸（HCY）水平變化。通過觀察血常規(guī)，尿常規(guī)，肝腎功能判定其安全性。結(jié)果 治療后觀察組總有效率（92.85%）優(yōu)于對照組（76.4%）；差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。與本組治療前比較，兩組患者心絞痛發(fā)作頻率減少、持續(xù)時間變短、心絞痛積分、心電圖ST段下移情況、硝酸甘油使用率、中醫(yī)證候總積分、hs-CRP、HCY水平均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且相較于對照組，觀察組包括心絞痛癥狀、硝酸甘油使用情況、中醫(yī)證候總積分、hs-CRP、HCY水平等在內(nèi)的指標(biāo)均降低；差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 運氣方可以改善痰阻血瘀型冠心病患者臨床癥狀，抑制炎癥反應(yīng)，臨床療效顯著。

【關(guān)鍵詞】慢性冠心?。惶底柩?；運氣方；療效評價

【中圖分類號】R256.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2019.5..03

冠心病在人類疾病病譜中占有極為重要的位置，是人類疾病死亡的主要原因之一，盡管2017年中國心血管病報告稱心血管的防治成效明顯，但未來發(fā)展形勢不容小覷，提示未來十年我國心血管患者群體日漸壯大。更為重要的是，農(nóng)村居民心血管發(fā)病和死亡率日益上升，將會為社會帶來的嚴(yán)重負(fù)擔(dān)，且嚴(yán)重威脅著患者的生命與健康[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)以心血管病的臨床表現(xiàn)、施治原則為準(zhǔn)，將心血管病劃分為急性冠脈綜合征、慢性冠脈病兩大主類。其中，對于慢性冠脈病，臨床公認(rèn)需給予冠心病二級預(yù)防聯(lián)合用藥方案治療，以改善預(yù)后，降低抵抗風(fēng)險[2]。根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局規(guī)范化診治要求，我院目前將慢性冠脈病中醫(yī)學(xué)隸屬于“胸痹心痛病”范疇，采用基礎(chǔ)西藥聯(lián)合中藥辨證論治治療，但仍有一部分病人療效欠佳。目前國內(nèi)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)五運六氣理論研究熱潮，而對三陰三陽開闔樞理論的認(rèn)識，對五運六氣理論及“三因司天方”的臨床運用是龍砂流派的主要特色?！度蛩咎旆健贰窞樗未t(yī)家陳無擇所著，在龍砂醫(yī)學(xué)流派傳承過程中，各醫(yī)家對“三因司天方”的運用早有記載。清代華士名醫(yī)姜健字體乾，承家學(xué)而臨床善用陳無擇“三因司天方”，據(jù)清代名醫(yī)繆問（1737～1803年）記載“吾邑姜體乾先生治病神效，先生之用藥，無問內(nèi)外氣血，每于司天方中或采取數(shù)味、或采取數(shù)味、或竟用全方，然后雜以六經(jīng)補瀉之品。故其方似龐雜而治病實有奇功?！盵3]本人師從顧植山教授，近年在冠心病臨床中試用“三因司天方”屢收奇效。故而本研究采用2017丁酉年三因司天方蓯蓉牛膝湯，選取昌吉州中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科冠心病患者經(jīng)完善冠脈造影診斷明確分類屬慢性冠脈病，辨病為“胸痹心痛病”辨證屬“痰阻血瘀型”病人80例，考證五運六氣在治療冠心病心絞痛上的可行性和實用性，為臨床治療冠心病心絞痛提供一種簡易有效且有中醫(yī)特色的施治方案?，F(xiàn)經(jīng)為期一年的觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年1月20日～2018年1月20日昌吉州中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科冠心病經(jīng)完善冠脈造影診斷明確，辨病為“胸痹心痛病”辨證屬“痰阻血瘀型”患者80例納入研究，隨機分為觀察組（N=43例）和對照組（N=37例），其中觀察組女20例，男23例；年齡48～75歲，平均（55.35±16.25）歲；病程5～12年，平均（8.01±2.26）年；對照組女17例，男20例；年齡43～75歲，平均（52.67±16.42）歲；患病時間5～13年，平均（8.32±2.41）年。將兩組各項基線資料如性別、患病時間、發(fā)病誘因等進(jìn)行獨立樣本分析未見明顯差異；差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①西醫(yī)診斷依據(jù)：以《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》這一由中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會、中華心血管病雜志編輯委員會指定并公布的條例為準(zhǔn)；②中醫(yī)診斷依據(jù)：以《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.1-94）、1990年中西醫(yī)結(jié)合心血管學(xué)會修訂的《冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》和1995年國家中醫(yī)藥管理局胸痹急癥協(xié)作組公布的《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》為準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

病情診斷明確，中醫(yī)辯證分型為痰瘀互阻型；年齡40～75歲；對研究內(nèi)容和風(fēng)險表示知情理解并自愿在知情同意書上簽字。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①病情診斷不明確或癥型不符；②急性冠脈綜合征：包括心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛、猝死；③胸痛誘因與重度神經(jīng)官能癥或其他心臟疾病相關(guān)；④心功能超過Ⅱ級，伴發(fā)危急重癥；⑤重度臟器或血液系統(tǒng)原發(fā)疾?。虎藓喜⑵渌绊懕狙芯康母腥?、惡性腫瘤等疾病；⑦高血壓病情難以控制，入組前一周靜息收縮壓不低于160 mmHg，舒張壓不低于

95 mmHg；⑧血糖控制不平穩(wěn)或伴發(fā)嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥；

⑨意識或溝通障礙，伴發(fā)精神疾??；⑩懷孕或母乳喂養(yǎng)婦女。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

脫落標(biāo)準(zhǔn)：①中途因故無法繼續(xù)參與研究者；②伴發(fā)嚴(yán)重藥物過敏或其他不良反應(yīng)者，或發(fā)生原發(fā)病并發(fā)癥需要應(yīng)用其他藥物進(jìn)行控制或改善者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①誤納不符合研究標(biāo)準(zhǔn)者；②受外界干擾破盲者；③擅自更改治療方案或因病情需要一并服用其他可能影響本研究療效及安全性評判的中西藥物者。

1.6 治療方法

入組后，采用西醫(yī)常規(guī)治療方案為患者施治，每日一次性口服100 mg阿司匹林腸溶片，晚睡前服用20 mg阿托伐他汀鈣片，同時每天口服一次單硝酸異山梨酯緩釋片，單次用藥劑量為60 mg。中藥治療：均給與痰阻血瘀診療方案中藥物加減：具體如下：瓜蔞薤白半夏湯合桃紅四物湯加減。瓜蔞15 g、薤白9 g、半夏9 g、桃仁9 g、紅花9 g、川芎8 g、赤芍12 g、當(dāng)歸15 g加減：兼便秘加炒萊菔子、麻子仁；兼脾氣虛加茯苓、陳皮、炒白術(shù)、黨參；兼寒濕加藿香、佩蘭、蒼術(shù)；兼食滯加焦三仙、檳榔；兼熱加黃連、竹茹。觀察組在上述基礎(chǔ)上辯證加減加用丁酉年三因司天方藥物[4]：（蓯蓉牛膝湯組成為：炙肉蓯蓉、熟地黃、川牛膝、當(dāng)歸、白芍、木瓜、甘草、烏梅、鹿角、生姜、大棗；審平湯方劑中藥成分包括葽繞、青龍木、武竹、山萸肉、于術(shù)、青羊參、甜草根、生姜（自大寒至春分，加白茯苓、半夏、紫蘇、生姜；自春分至小滿，加玄參、白薇；自小滿至大暑，去遠(yuǎn)志、山茱萸、白術(shù)，加丹參、澤瀉；自大暑至秋分，去遠(yuǎn)志、白術(shù)，加酸棗仁、車前子；自秋分直至大寒，并依正方），兩組均持續(xù)用藥8周。

1.7 觀察指標(biāo)及方法

1.7.1 心絞痛治療效果

記錄患者治療前后心絞痛發(fā)作時間、頻率等，以1979年全國中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心絞痛及心律失常座談會公布的心絞痛療效判定標(biāo)準(zhǔn)評價治療效果。其中，心絞痛發(fā)作頻率降低或使用硝酸甘油的劑量減少幅度超過八成，心絞痛等級優(yōu)化2級，靜息狀態(tài)下心電圖無異常則視為顯效；心絞痛發(fā)作頻率降低或使用硝酸甘油的劑量減少幅度介于五成和八成之間，心絞痛等級優(yōu)化1級，靜息狀態(tài)下心電圖ST段回升不少于0.5 mm則視為有效；心絞痛發(fā)作頻率降低或使用硝酸甘油的劑量減少幅度不及五成，心絞痛等級和靜息狀態(tài)下心電圖未有變化甚至加重視為無效。

1.7.2 硝酸甘油使用

對兩組治療前后的硝酸甘油服用劑量、用藥后心絞痛何時緩解，持續(xù)時間等進(jìn)行統(tǒng)計。

1.7.3 中醫(yī)臨床證候評分

統(tǒng)計兩組胸悶及胸痛，胸悶伴疼痛發(fā)作頻率及持續(xù)時間，疲勞無力、氣短、心悸、自發(fā)流汗等中醫(yī)證候積分，并計算總積分。

1.7.4 實驗室指標(biāo)

空腹?fàn)顟B(tài)下每人次采血20 mL，以肘靜脈血為準(zhǔn)作生化檢測，測定治療前后超敏C反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，hs-CRP）與同型半胱氨酸（homocysteic acid，HCY）水平的變化。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用非參數(shù)x2檢驗，計量資料以（x±s）表示。采用秩和檢驗或t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 脫落及剔除病例情況

觀察組因入選適應(yīng)癥不符合，發(fā)生急性冠脈綜合癥剔除1例，對照組違反用藥準(zhǔn)則而脫落3例。

2.2 對比兩組心絞痛治療效果

觀察組與對照組治療有效者分別有39例（92.82%）、26例（78.2%），與對照組比較，觀察組療效更佳；差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 統(tǒng)計治療前后兩組心絞痛發(fā)作情況

相較于同組治療前，兩組心絞痛發(fā)作頻率所有減低，持續(xù)時間有所縮短，心絞痛積分大幅下降；差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。同時，觀察組治療后各項指標(biāo)改善效果均優(yōu)于對照組治療后相應(yīng)數(shù)據(jù)；差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 統(tǒng)計治療前后兩組硝酸甘油使用情況

相較于同組治療前，兩組硝酸甘油服用劑量均有所減少，心絞痛緩解時間均有所縮短；差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.5 統(tǒng)計治療前后兩組hs-CPR和HCY水平

相較于同組治療前，兩組hs-CPR與HCY水平均有所下降；差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），且觀察組各指標(biāo)改善幅度更佳；差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

2.6 統(tǒng)計治療前后兩組中醫(yī)證候積分

相較于同組治療前，兩組胸悶、胸痛、胸悶痛發(fā)作頻率等指標(biāo)均有不同幅度的優(yōu)化，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），且相較于對照組，觀察組胸悶痛持續(xù)時間、疲乏及證候總積分改善程度更佳；差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，P<0.01）。

2.7 安全性評價

觀察組及對照組均無肝腎功能異常病例發(fā)生。

3 討 論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》強調(diào)“必先歲氣，無伐天和”，“不知年之所加，氣之盛衰，虛實之所起，不可以為工矣！，”五運六氣指導(dǎo)臨床，貴在因時達(dá)變，辨運識機，《內(nèi)經(jīng)》強調(diào)“不以數(shù)推，以象之謂也”。

2017年為丁酉年，運氣為木運不及，陽明燥金司天，少陰君火在泉。宋代陳無擇《三因方》中針對丁年的木運不足設(shè)有蓯蓉牛膝湯?！端貑?？氣交變大論》載：“歲木不及，燥乃大行……民病中清，胠脅痛，少腹痛，腸鳴溏泄……復(fù)則病寒熱，瘡瘍痱胗癰痤……咳而鼽?！笨妴枌υ摲接腥缦玛U釋：民病胠脅少腹痛，厥陰之絡(luò)下絡(luò)少腹，肝虛則陽下陷而為痛。木動則風(fēng)內(nèi)攻而為腸鳴騖溏，是年風(fēng)燥火熱，多陽少陰，不資液以救焚，則熇熇之勢，遂成滋蔓，是當(dāng)藉天一之源，以制其陽焰者也。但腎為肝母，徒益其陰，則木無氣以升，遂失春生之性；僅補其陽，則木乏水以溉，保無隕落之憂，故必水火雙調(diào)，庶合虛則補母之義。肉蓯蓉咸能潤下，溫不劫津，坎中之陽所必需；熟地苦以堅腎，濕以滋燥，腎中之陰尤有賴，陰陽平補，不致有偏勝之害矣。再復(fù)當(dāng)歸、白芍辛酸化陰，直走厥陰之臟，血燥可以無憂。但為火所復(fù)而寒熱，而瘡瘍，問嘗思之，則知一從少陽，始為寒熱，一從少陰，始發(fā)瘡瘍。木瓜之酸泄少陽，甘草之甘泄少陰。合之牛膝、烏梅俱主寒熱；鹿角一味，專散瘡瘍，且止少

腹痛。姜棗和營衛(wèi)止瀉痢，同一補肝，而法有不同如此）。

陳無擇《三因方》中針對“卯酉之歲，陽明司天，少陰在泉”的六氣變化創(chuàng)制了審平湯。我們觀察到，在一之氣倒春寒時蓯蓉牛膝湯還不是很好用，三月份后蓯蓉牛膝湯證驟然增多，臨床應(yīng)用每獲奇效，但五之氣后，情況出現(xiàn)明顯變化，有些原來用蓯蓉牛膝湯效果很好的人，再用時效果卻欠佳，而審平湯突顯奇效，審平湯方劑中藥成分包括葽繞、青龍木、武竹、山萸肉、于術(shù)、青羊參、甜草根、生姜。清代繆問《三因司天方》釋方曰：“陽明司天，陽專其令，炎暑大行，民見諸病，莫非金燥火烈見端，治宜以咸以苦以辛，咸以抑火，辛苦以助金，故君以天冬，苦平濡潤，化燥抑陽，古人稱其治血妄行，能利小便，為肺家專藥，有通上徹下之功。金不務(wù)德，則肝必受戕，萸肉補肝之陽，白芍益肝之陰，但火位乎下，勢必炎上，助燥滋虐，為害尤烈，妙在遠(yuǎn)志，辛以益腎，能導(dǎo)君火下行，佐紫檀之咸，以養(yǎng)心營，且制陽光上僭，面腫便赤等癥，有不愈者哉。甘草潤肝肺瀉心，運氣交賴，力能大緩諸火，佐白術(shù)以致

津，合生姜以散火，配合氣味之妙，有非筆舌所能喻者?！?/p>

本研究在五運六氣理論指導(dǎo)下，運用運氣方聯(lián)合我院優(yōu)勢病種診治方案，中西醫(yī)結(jié)合治療慢性痰阻血瘀型冠心病，研究數(shù)據(jù)證實，與對照組比較，觀察組臨床療效、心絞痛治療效果及各項中醫(yī)證候改善情況呈明顯優(yōu)勢，且炎癥指標(biāo)改善幅度更佳。提示五運六氣理論指導(dǎo)下運用運氣方聯(lián)合西藥治療冠心病，可以較單純目前診療方案內(nèi)的中西醫(yī)結(jié)合診治更有效，可以改善患者臨床癥狀，抑制炎癥反應(yīng)，具有抗氧化作用，突破了傳統(tǒng)方案辨病辨證的局限，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳偉偉，高潤霖，劉力生，等.中國心血管病報告2017概要.中國循環(huán)雜志.2018，33：1-8.

[2] 朱慶貴.復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合阿司匹林治療冠心病的臨床療效及其對血脂的影響[J].實用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011（09） ：1736-1737.

[3] 蔣俊民.三因司天方運用舉隅.[S].全國第五次中醫(yī)學(xué)術(shù)流派交流會論文集，2013，157-159.

[4] 宋.陳無擇著，王象禮，張 玲，趙懷舟，校注.三因極一病癥方論[S].中國中醫(yī)藥出版社，2016，8：93.98.

[5] 1979年全國中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心絞痛及心律失常座談會.冠心病心絞痛及心電圖療效判定標(biāo)準(zhǔn)[J].中國藥事，1987，1（2）：71-74.

[6] 鄭筱萸主編.中藥新藥臨床援救指導(dǎo)原則[S].北京：中國醫(yī)藥科技出版社.2002.68.

本文編輯：趙小龍