閆學(xué)強(qiáng) 李曉龍 孫禎卿

[摘要]目的 研究重度顱腦損傷患者采用丙氨酰谷氨酰胺治療的臨床效果。方法 選取2015年8月～2017年8月我院收治的120例重度顱腦損傷患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組各60例。對照組患者采用常規(guī)營養(yǎng)治療，觀察組患者在常規(guī)營養(yǎng)治療的基礎(chǔ)上給予丙氨酰谷氨酰胺治療。比較兩組患者的治療效果、治療前后免疫功能指標(biāo)[免疫球蛋白-M（IgM）、免疫球蛋白-A（IgA）、免疫球蛋白-G（IgG）]水平、營養(yǎng)代謝指標(biāo)（轉(zhuǎn)鐵蛋白、前清蛋白、D-乳酸）水平、生活質(zhì)量（ADL）評分以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者的治療總有效率為96.7%，高于對照組的85.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者治療前的免疫功能指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者治療后的IgM、IgA及IgG水平均高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者治療后的IgM、IgA及IgG水平均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者治療前的營養(yǎng)代謝指標(biāo)水平及ADL評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者治療后的轉(zhuǎn)鐵蛋白、前清蛋白水平以及ADL評分均高于治療前，D-乳酸水平低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者治療后的轉(zhuǎn)鐵蛋白、前清蛋白水平以及ADL評分均高于對照組，D-乳酸水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 丙氨酰谷氨酰胺對重度顱腦損傷患者具有較好的療效，能有效提高患者的免疫功能，改善營養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量，不良反應(yīng)少，安全可靠，值得臨床應(yīng)用及推廣。

[關(guān)鍵詞]重度顱腦損傷；丙氨酰谷氨酰胺；生活質(zhì)量；免疫功能；營養(yǎng)代謝

[中圖分類號] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2019）4（a）-0074-04

[Abstract] Objective To study the clinical effect of Alanyl Glutamine in the treatment of patients with severe craniocerebral injury. Methods A total of 120 patients with severe craniocerebral injury treated in our hospital from August 2015 to August 2017 were selected as study objects. According to the random number table method， they were divided into control group and observation group， 60 cases in each group. The control group was treated with the conventional nutrition mode， and the observation group was treated with Alanyl Glutamine on the basis of the conventional nutrition. The therapeutic effect， the levels of immune function indicators （immunoglobulin-M [IgM]， immunoglobulin-A [IgA]， immunoglobulin-G [IgG]）， nutritional metabolic indicators （transferrin， prealbumin， D-lactic acid） and quality of life （ADL） scores before and after treatment and the incidence of adverse reactions of the two groups were compared. Results The total effective rate of the treatment in the observation group was 96.7%， which was higher than that in the control group （85.0%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the levels of immune function indicators between the two groups before treatment （P>0.05）. The levels of IgM， IgA and IgG in the two groups after treatment were higher than those before treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The levels of IgM， IgA and IgG in the observation group after treatment were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the levels of nutritional metabolic indicators and ADL score between the two groups before treatment （P>0.05）. The levels of transferrin， prealbumin and ADL scores in the two groups after treatment were higher than those before treatment， the D-lactic acid level was lower than that before treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The levels of transferrin， prealbumin and ADL scores in the observation group after treatment were higher than those in the control group， the D-lactic acid level was lower than that in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the total incidence rate of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion Alanyl Glutamine has a good effect on patients with severe craniocerebral injury， which can effectively improve the patients′ immune function， nutritional status and quality of life， with fewer adverse reactions， safe and reliable， and it is worthy of clinical application and promotion.

[Key words] Severe craniocerebral injury； Alanyl Glutamine； Life quality； Immune function； Nutrition metabolism

重度顱腦損傷是臨床常見危急重癥，對于重度顱腦損傷患者的治療，營養(yǎng)支持治療是必不可少的重要方案，合理的營養(yǎng)支持可促進(jìn)患者康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生[1]。但目前臨床上研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)營養(yǎng)支持治療對重度顱腦損傷患者效果并不理想，患者往往預(yù)后較差，恢復(fù)緩慢，如何提高重度顱腦損傷患者的康復(fù)效果一直是人們關(guān)注的重點(diǎn)[2]。丙氨酰谷氨酰胺是目前營養(yǎng)治療的研究熱點(diǎn)，在應(yīng)激狀態(tài)下，組織分解代謝能力明顯增強(qiáng)，作為必需氨基酸之一的丙氨酰谷氨酰胺消耗明顯增加，會引起患者免疫系統(tǒng)水平降低，胃腸黏膜屏障受損，引起各種并發(fā)癥的發(fā)生[3]。因此本研究對我院重度顱腦損傷患者采用丙氨酰谷氨酰胺治療，觀察丙氨酰谷氨酰胺治療重度顱腦損傷患者的臨床效果，進(jìn)一步為治療重度顱腦損傷患者提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年8月～2017年8月我院收治的120例重度顱腦損傷患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者經(jīng)CT、MRI等檢查和診斷均符合重度顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分≤8分的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病例資料不全者；②對本研究用藥過敏的患者；③有腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)禁忌證的患者；④其他嚴(yán)重疾病對研究有影響者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組各60例。對照組中，男34例，女26例；年齡23～65歲，平均（41.60±5.40）歲；病程3～18 h，平均（11.20±1.60）h；GCS評分3～8分，平均（5.40±1.20）分；損傷類型：腦挫裂傷顱內(nèi)血腫28例，硬膜外血腫15例，硬膜下血腫6例，彌漫性腦軸索損傷11例。觀察組中，男32例，女28例；年齡21～68歲，平均（41.90±5.50）歲；病程3～16 h，平均（10.80±1.40）h；GCS評分3～8分，平均（5.50±1.10）分；損傷類型：腦挫裂傷顱內(nèi)血腫26例，硬膜外血腫16例，硬膜下血腫5例，彌漫性腦軸索損傷13例。兩組患者的性別、年齡、病程、GCS評分以及損傷類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽字。

1.2方法

所有患者入院后均給予手術(shù)搶救治療，氣管切開、呼吸機(jī)輔助治療，甘露醇降顱壓、抗感染等。對照組患者術(shù)后給予常規(guī)營養(yǎng)支持治療，控制每日熱量攝入量，30 kcal/kg，同時控制非蛋白熱量和氮比例，約為130：1。觀察組患者在上述治療基礎(chǔ)上給予丙氨酰谷氨酰胺（哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20044889，規(guī)格：10 g/50 ml）治療，靜脈滴注，0.5 g/kg，2次/d。兩組患者均維持治療2周。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的治療效果、治療前后免疫功能指標(biāo)[免疫球蛋白-M（IgM）、免疫球蛋白-A（IgA）、免疫球蛋白-G（IgG）]水平、營養(yǎng)代謝指標(biāo)（轉(zhuǎn)鐵蛋白、前清蛋白、D-乳酸）水平、生活質(zhì)量評分以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。治療效果標(biāo)準(zhǔn)[5]分為顯效、有效、無效，具體如下。顯效：治療后患者GCS評分≥13分；有效：治療后患者GCS評分為9～12分；無效：治療后患者GCS評分仍然≤8分。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。采用日常生活量表（ADL）評估患者的生活質(zhì)量水平，滿分100分，分值越高表示生活質(zhì)量越好。不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐以及寒戰(zhàn)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療效果的比較

觀察組患者的治療總有效率為96.7%，高于對照組的85.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療前后免疫功能指標(biāo)水平的比較

兩組患者治療前的免疫功能指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者治療后的IgM、IgA及IgG水平均高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者治療后的IgM、IgA及IgG水平均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者治療前后營養(yǎng)代謝指標(biāo)水平及ADL評分的比較

兩組患者治療前的營養(yǎng)代謝指標(biāo)水平及ADL評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者治療后的轉(zhuǎn)鐵蛋白、前清蛋白水平以及ADL評分均高于治療前，D-乳酸水平低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者治療后的轉(zhuǎn)鐵蛋白、前清蛋白水平以及ADL評分均高于對照組，D-乳酸水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

3討論

隨著我國人口不斷增多，交通越來越擁擠，交通事故發(fā)生率不斷增加，顱腦損傷發(fā)生率隨之升高。顱腦損傷是臨床上較為常見的腦外傷，還主要是由于外力過大，導(dǎo)致患者頭部顱骨、腦膜、腦組織及腦血管損傷，受外力作用改變，可能引起出血，嚴(yán)重者甚至危及生命。目前臨床上多數(shù)積極采用腦保護(hù)措施降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，防止發(fā)生再灌注損傷，取得較好的臨床治療效果[6]。重度顱腦損傷是顱腦損傷中較為嚴(yán)重的一種，患者損傷主要為自主調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)功能紊亂，糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺等分泌增加，胰島素分泌減少，從而導(dǎo)致機(jī)體分解代謝能力增強(qiáng)，能量消耗增加[7]。尤其在患者傷后1周，若不能及時給予患者合理的營養(yǎng)支持治療，將導(dǎo)致患者機(jī)體儲備能力耗竭，患者致殘、致死率明顯升高[8]。

隨著對重度顱腦損傷患者的不斷深入研究，臨床發(fā)現(xiàn)重度顱腦損傷患者在損傷后，早期會出現(xiàn)血漿內(nèi)毒素水平升高，腸黏膜通透性明顯升高。給予丙氨酰谷氨酰胺治療則能有效減緩上述變化，促進(jìn)患者恢復(fù)[9]。谷氨酰胺是人體最豐富的游離氨基酸，占全身游離氨基酸的60%左右，主要參與了氮的運(yùn)輸、氨的轉(zhuǎn)運(yùn)以及三羧酸循環(huán)等生理反應(yīng)，也是人體代謝反應(yīng)的重要調(diào)節(jié)因子[10]。谷氨酰胺主要由小腸表皮細(xì)胞絨毛提取，是腸道營養(yǎng)轉(zhuǎn)運(yùn)的重要因子，也在肝糖原異生、尿素合成以及肝臟、腎臟代謝中起到重要作用[11]。研究顯示，人體在創(chuàng)傷、炎癥反應(yīng)下，谷氨酰胺的消耗明顯增加，患者骨骼、血液中的谷氨酰胺水平降低明顯，對患者預(yù)后有重要影響[12]。應(yīng)激狀態(tài)下給予合理的營養(yǎng)支持是防止細(xì)胞代謝紊亂的重要方法，營養(yǎng)支持治療不僅能減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，支持組織結(jié)構(gòu)和功能，調(diào)節(jié)免疫和生理功能，還能減少功能性障礙的發(fā)生。也有研究顯示，對于創(chuàng)傷、炎癥反應(yīng)的患者，給予谷氨酰胺注射，改善氮平衡，對患者腸道黏膜屏障具有重要意義和作用[13]。國外研究也顯示，給予谷氨酸注射會促進(jìn)危重疾病患者蛋白質(zhì)的合成，改善機(jī)體平衡。

現(xiàn)代研究認(rèn)為，給予重癥患者丙氨酰谷氨酰胺治療能有效改善患者的預(yù)后效果，這可能是由于注射丙氨酰谷氨酰胺提高了熱休克蛋白水平，降低臟器功能不全的發(fā)生率，從而促進(jìn)患者恢復(fù)，提示對于創(chuàng)傷嚴(yán)重的患者給予丙氨酰谷氨酰胺治療可能有利于患者的康復(fù)。由于顱腦損傷患者需要術(shù)后給予營養(yǎng)支持治療，因此有研究者采用丙氨酰谷氨酰胺治療顱腦損傷患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用丙氨酰谷氨酰胺注射治療的患者預(yù)后效果明顯較好，其認(rèn)為丙氨酰谷氨酰胺注射對于顱腦損傷患者也具有較好效果[14]。本研究對我院重度顱腦損傷患者進(jìn)行研究，采用丙氨酰谷氨酰胺治療，結(jié)果顯示，觀察組患者的治療總有效率高達(dá)96.7%，明顯高于對照組的85.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示丙氨酰谷氨酰胺注射治療對重度顱腦損傷患者也具有較好效果。研究在分析兩組患者免疫功能水平時顯示，觀察組患者治療后的IgM、IgA及IgG水平均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示重度顱腦損傷患者預(yù)后較好的機(jī)制可能是由于注射丙氨酰谷氨酰胺提高了患者機(jī)體免疫能力，從而增強(qiáng)人體抵抗力，減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者恢復(fù)。

D-乳酸是腸道細(xì)菌代謝和裂解的主要產(chǎn)物，當(dāng)腸黏膜被破壞時，細(xì)菌的代謝產(chǎn)物直接進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致人體血液循環(huán)中D-乳酸水平明顯升高，是反映腸黏膜損傷的重要指標(biāo)之一[15]。因此本研究通過檢測兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)水平分析兩組患者的營養(yǎng)情況以及腸黏膜損傷情況，結(jié)果顯示，觀察組患者治療后的轉(zhuǎn)鐵蛋白、前清蛋白水平明顯高于對照組，而D-乳酸水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示通過注射丙氨酰谷氨酰胺可有效修復(fù)腸黏膜損傷，改善患者的營養(yǎng)水平，降低D-乳酸水平。且觀察組患者治療后的ADL評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），也進(jìn)一步提示丙氨酰谷氨酰胺注射對重度顱腦損傷患者的優(yōu)勢。最后對兩組患者不良反應(yīng)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，觀察組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率為6.67%，雖然略高于對照組的1.67%，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示丙氨酰谷氨酰胺注射治療安全性較高。

綜上所述，丙氨酰谷氨酰胺對重度顱腦損傷患者具有較好的療效，能有效提高患者免疫功能，改善營養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量，不良反應(yīng)少，安全可靠，值得臨床應(yīng)用及推廣。

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（收稿日期：2018-09-06 本文編輯：任秀蘭）