王先鋒，唐淼，王巖巖，劉長(zhǎng)征

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) (total knee arthroplasty，TKA)用于治療晚期骨性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病，可以有效緩解病人的關(guān)節(jié)疼痛并改善關(guān)節(jié)功能，極大地提高病人生活質(zhì)量[1]，臨床手術(shù)量逐年增加。而大量失血一直是該術(shù)式圍手術(shù)期常見(jiàn)并發(fā)癥，有報(bào)道顯示TKA圍手術(shù)期失血量可達(dá)到500～1 790 mL，異體輸血率達(dá)38%[2]，大量失血會(huì)增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，增加病人負(fù)擔(dān)，輸血本身也可能導(dǎo)致各種并發(fā)癥，如何降低TKA圍手術(shù)期失血量成為臨床熱點(diǎn)。研究顯示關(guān)節(jié)腔局部注射抗纖溶藥物氨甲環(huán)酸(tranexamic acid，TXA)可以減少病人術(shù)后出血[3-5]，但關(guān)于這種給藥方式的應(yīng)用劑量研究較少，本研究通過(guò)探討關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注射不同劑量TXA對(duì)TKA術(shù)后失血的影響，以期為同行提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2013年1月至2016年12月在宿州市立醫(yī)院骨科行單側(cè)TKA的病人120例為研究對(duì)象，其中男性42例，女性78例，年齡范圍為48～85歲，年齡(67.57±9.38)歲。納入和排除標(biāo)準(zhǔn):①診斷為骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)或者類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)；②初次行單側(cè)TKA治療；③術(shù)前血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、凝血象均正常；④排除有重要臟器疾病史、血液系統(tǒng)疾病、凝血系統(tǒng)功能障礙和靜脈血栓病史的病人；⑤排除有血栓形成傾向病人，如房顫、心臟起搏器植入術(shù)后的病人；⑥病人及家屬配合資料收集。病人采用拋硬幣法隨機(jī)分為A、B、C、D四組，隨機(jī)方法如下：事先準(zhǔn)備120個(gè)紙片，標(biāo)好“1～120”數(shù)字后打亂順序，在每個(gè)研究對(duì)象納入時(shí)隨機(jī)抽取1個(gè)紙片，其中“1～30” “31～60”“61～90”和“91～120”分別為A、B、C、D組，每組30例。各組病人均于止血帶釋放前關(guān)節(jié)囊縫合后局部關(guān)節(jié)腔注射藥劑，其中A組注射50 mL生理鹽水，B組注射含有10 mg/kg的TXA生理鹽水50 mL，C組注射20 mg/kg的TXA生理鹽水50 mL，D組注射含有30 mg/kg的TXA生理鹽水50 mL。四組在年齡、性別分布、側(cè)別分布、病種分布、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、術(shù)前Hb、術(shù)前血小板計(jì)數(shù)(platelet，PLT)、術(shù)前凝血酶原時(shí)間 (prothrombin time，PT) 和活化部分凝血酶原時(shí)間 (activated partial thromboplastin time，APTT) 方面均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2 研究方法本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求,征得病人或其近親屬同意并簽署知情同意書(shū)。所有病人手術(shù)均由同一術(shù)者完成，手術(shù)方式相同如下：病人全身麻醉后，常規(guī)消毒、鋪巾，采取髕旁?xún)?nèi)側(cè)入路，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊進(jìn)入膝關(guān)節(jié)，切除部分髕下脂肪墊，根據(jù)情況適當(dāng)切除髕上囊滑膜，向外翻開(kāi)髕骨，暴露術(shù)野，切除交叉韌帶和半月板，分別定位股骨、脛骨并截骨，反復(fù)沖洗，假體選擇后十字韌帶替代型骨水泥固定人工膝關(guān)節(jié)假體(Depuy PFC假體，美國(guó)強(qiáng)生)，不置換髕骨,放置引流管一根，注意于股骨髁截骨前上止血帶。病人術(shù)前和術(shù)后各使用二代頭孢預(yù)防感染。按照《中國(guó)預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成指南》應(yīng)用利伐沙班進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化抗凝治療2周。術(shù)后夾閉引流管3 h[6]，并于術(shù)后48 h后拔除。術(shù)后返回病房后即行主動(dòng)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)及股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，術(shù)后第2天進(jìn)行床邊活動(dòng)。A、B、C、D組病人的手術(shù)時(shí)間分別為(74.67±17.05)、(76.17±17.11)、(75.37±16.87)、(75.53±15.55)min，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.67，P=0.257)。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1術(shù)后引流量 記錄病人術(shù)后引流總量。

1.3.2術(shù)后Hb 分別于術(shù)后24 h和72 h抽取血常規(guī)檢查病人Hb水平。

1.3.3輸血率 如Hb<70 g/L，則申請(qǐng)紅細(xì)胞輸注，記錄各組輸血率=輸血例數(shù)/總例數(shù)。

1.3.4血栓相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率 常規(guī)于術(shù)后7 d行雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查，統(tǒng)計(jì)各組并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后引流量的比較四組相比，A組最高，D組最低，組間相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=35.847,P=0.000)，見(jiàn)表2。

2.2 術(shù)后Hb的比較四組相比，A組術(shù)后24 h和72 h的Hb分別為(98.13±9.83)g/L和(83.10±13.03)g/L，D組分別為(120.70±9.60)g/L和(110.83±11.04)g/L，且A組最低，D組最高，組間相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)后輸血率和血栓相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的比較A組術(shù)后輸血率為36.67%，B組為23.33%，C組為13.33%，D組為3.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.779,P=0.008)；血栓相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.025,P=0.388)，見(jiàn)表2。

3 討論

TKA圍手術(shù)期出血較多，術(shù)中會(huì)常規(guī)采用止血帶止血，但手術(shù)結(jié)束前松開(kāi)止血帶會(huì)激活局部纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致凝血功能異常，引發(fā)術(shù)后大量出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。而TXA是一種賴(lài)氨酸類(lèi)似物，能競(jìng)爭(zhēng)性地阻斷纖溶酶原對(duì)纖維蛋白的吸附過(guò)程，影響纖溶酶原的活化，從而導(dǎo)致纖維蛋白的降解過(guò)程得到抑制，起到抗纖溶作用，減少出血[8-9]，其效果確切，且價(jià)格低廉、給藥方式簡(jiǎn)單，越來(lái)越多的應(yīng)用到TKA圍手術(shù)期止血中。

TXA具體給藥途徑和劑量尚未達(dá)成共識(shí)，目前常用的給藥途徑有靜脈給藥、局部關(guān)節(jié)腔注射。以往的研究均發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是靜脈或者局部給藥，TXA的止血效果顯著，考慮到靜脈滴注后TXA分布在關(guān)節(jié)腔的量較低，且大劑量使用可能會(huì)增加血栓并發(fā)癥分析，而關(guān)節(jié)腔局部注射避免了全身用藥帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)有利于維持局部濃度，減少術(shù)后失血及輸血[10]，本中心一直采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注射TXA的給藥。另外，既往的研究用藥劑量差異明顯，靜脈注射劑量0.5～1.5 g(或10、15、20 mg/kg)不等，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射0.5～3.0 g不等。也有學(xué)者研究合適的用藥劑量，結(jié)果顯示兩種給藥方式且都存在著量效關(guān)系，即用藥劑量越大，止血效果越佳。如有研究結(jié)果顯示靜脈用藥劑量為20 mg/kg可能為靜脈使用的最佳劑量[11-12]，而文獻(xiàn)[13]的研究結(jié)果顯示關(guān)節(jié)內(nèi)注射TXA為3 g時(shí)止血效果優(yōu)于1.5 g。但該研究簡(jiǎn)單的將劑量分為1.5 g和3 g，并未按體質(zhì)量進(jìn)行配量，且是否適用于亞洲人需進(jìn)一步分析。本研究在此基礎(chǔ)上使用不同體質(zhì)量不同劑量的TXA行關(guān)節(jié)腔局部注射，根據(jù)止血效果和并發(fā)癥發(fā)生率探討最佳的劑量。

表1 單側(cè)TKA病人120例一般資料的比較

表2 單側(cè)TKA病人120例主要觀察指標(biāo)的比較

注：與A組比較，aP<0.05；與B組比較，bP<0.05；與C組比較，cP<0.05

TXA半衰期2～3 h,局部注射TXA，使其滲透至關(guān)節(jié)囊及周?chē)M織，后夾閉引流管3 h，能夠使TXA在局部發(fā)揮充分的止血效果，同時(shí)能夠減少止血帶松解后血流增快而致的失血增加，從而減少失血量[14-16]，減少術(shù)后輸血率及輸血量。基于此，本研究采用了術(shù)后放置閉式引流管結(jié)合局部注射TXA的方法減少出血，并于術(shù)后短暫夾閉引流管。

TKA圍手術(shù)期失血量可以用病人術(shù)前術(shù)后血紅蛋白的差值來(lái)反映，又可以分為顯性及隱性失血，顯性失血主要包括術(shù)中失血及術(shù)后引流量，而隱性失血是指滲出在關(guān)節(jié)腔及組織間隙內(nèi)的血液量，占TKA術(shù)后失血總量的50%以上。TKA術(shù)后貧血主要發(fā)生在術(shù)后3～5 d，術(shù)后5～7 d Hb開(kāi)始回升[16]，因此本研究選取術(shù)后24 h和72 h血紅蛋白水平作為失血的評(píng)價(jià)指標(biāo)。結(jié)果顯示，術(shù)后24 h和72 h，局部使用TXA組的病人Hb較正常對(duì)照組均高，且隨劑量增加而增加，提示TXA顯著降低了TKA病人的術(shù)后出血量，故而TXA組病人輸血率較對(duì)照組降低；本研究結(jié)果顯示，局部使用TXA組病人的術(shù)后引流量較對(duì)照顯著減少，說(shuō)明關(guān)節(jié)內(nèi)注射TXA能顯著減少病人術(shù)后的顯性失血。另外本研究中使用不同劑量的TXA與對(duì)照組相比，血栓發(fā)生率均未見(jiàn)明顯增加，故認(rèn)為30 mg/kg為最佳劑量，達(dá)到最大的止血效果，也未增加血栓相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，關(guān)節(jié)腔局部注射TXA可以減少TKA病人術(shù)后出血，減少異體輸血率，且效果隨著劑量增加而增加，30 mg/kg為最佳劑量，且未增加血栓相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。