劉福志，張殿堯，吳香萍

2型糖尿病(type 2 diabetes，T2DM)是臨床常見的代謝性疾病，由胰島β細胞功能障礙導(dǎo)致胰島素分泌的絕對或相對不足引起。T2DM病人機體存在著糖、脂肪、蛋白質(zhì)等代謝異常，同時可引起鈣、鎂、磷等微量元素代謝障礙而使骨量減少，進而引起骨質(zhì)疏松癥，甚至導(dǎo)致病理性骨折而致糖尿病病人殘疾[1]。

阿侖膦酸鈉是側(cè)鏈含有氮元素的雙膦酸鹽藥物，可抑制破骨細胞功能，促進破骨細胞調(diào)亡而抑制骨吸收、促進骨形成、提高骨密度，降低因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨折風(fēng)險。阿侖膦酸鈉被臨床廣泛應(yīng)用于原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的治療，取得了令人滿意的療效[2]。但對于阿侖膦酸鈉治療T2DM骨質(zhì)疏松病人的效果相關(guān)研究報道較少。本研究探討了阿侖膦酸鈉治療T2DM骨質(zhì)疏松病人的臨床效果及對其骨代謝指標(biāo)的影響，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取承德鋼鐵集團有限公司職工醫(yī)院2016年3月至2017年3月收治的120例T2DM骨質(zhì)疏松病人，其中研究組60例采用阿侖膦酸鈉(中美杭州默沙東制藥公司，規(guī)格：70 mg，批號：20160125)治療，對照組60例采用鈣爾奇D(美國惠氏制藥有限公司,規(guī)格：600 mg，批號：20160221)治療。兩組病人的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、糖尿病病程、空腹血糖水平比較，均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 納入和排除標(biāo)準

1.2.1納入標(biāo)準 (1)糖尿病病人的的診斷依據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病專業(yè)委員會制定的診斷標(biāo)準：①空腹血糖≥7.0 mmol/L；②隨機血糖≥11.1 mmol/L；③口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)2 h血糖值≥11.1 mmol/L；上述3點任何一點滿足即可診斷；(2)病人骨密度T小于正常值的2.5個標(biāo)準差(T≤-2.5)；(3)兩組病人均按照醫(yī)生要求服用降糖藥物，血糖水平控制一致；(4)本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求,征得病人或其近親屬同意并簽署知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準 (1)病人既往伴有嚴重的心功能、腎功能、肝功能衰竭；(2)惡性腫瘤疾?。?3)近3個月使用糖皮質(zhì)激素、孕激素、降鈣素等影響實驗結(jié)果的藥物。

1.3 治療方法在控制血糖的基礎(chǔ)上研究組采用阿侖膦酸鈉治療，每次70 mg，1次/周。清晨空腹用200 mL溫水送服，服藥后30 min內(nèi)不能進食、平臥。對照組采用鈣爾奇D治療，每次600 mg，1次/天。兩組均連續(xù)治療6個月。

1.4 觀察指標(biāo)的檢測方法測定治療前、治療后第L2、L3、L4腰椎、股骨頸的骨密度值，對比兩組病人治療前后的血清骨鈣素(BGP)、堿性膦酸酶(BAP)、人抗酒石酸酸性膦酸酶5b(TRAP-5b)、血清鈣、血Ⅰ型膠原N末端肽(NTX)的水平。分別于治療前、治療后采用美國GE公司生產(chǎn)的Prodigy骨密度儀測定第L2、L3、L4腰椎、股骨頸的骨密度值。分別于治療前、治療后抽取病人空腹靜脈血，3 000 r/min離心10 min，提取上清液置于-20 ℃冰箱待測。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法測定血清中BGP、BAP、TRAP-5b、NTX等指標(biāo)。采用甲基麝香草酚藍比色法測定血清鈣含量。所有操作均按照試劑盒說明書執(zhí)行。

2 結(jié)果

2.1 兩組T2DM骨質(zhì)疏松病人骨密度值變化的比較治療前，兩組病人的L2、L3、L4腰椎、股骨頸的骨密度值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組病人的L2、L3、L4腰椎、股骨頸的骨密度值較治療前均顯著提高(P<0.05)，研究組病人的L2、L3、L4腰椎、股骨頸的骨密度值顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

2.2 兩組T2DM骨質(zhì)疏松病人骨代謝相關(guān)指標(biāo)比較治療前，兩組病人的血清BGP、BAP、TRAP-5b、血清鈣、NTX差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組病人的血清BGP、血清鈣值較治療前均顯著提高(P<0.05)，兩組病人的BAP、TRAP-5b、NTX較治療前顯著降低(P<0.05)；治療后，研究組病人的血清BGP、血清鈣顯著高于對照組(P<0.05)，BAP、TRAP-5b、NTX顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

3 討論

糖尿病性骨質(zhì)疏松是指因糖代謝性因素導(dǎo)致的骨量減少、易于骨折的全身代謝性骨骼疾病[3]。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約有20%～60%的T2DM病人并發(fā)骨質(zhì)疏松，由此引起的疼痛、病理性骨折等問題嚴重影響病人的生活質(zhì)量和生命健康[4]。糖尿病性骨質(zhì)疏松的發(fā)病機制比較復(fù)雜，骨代謝、骨重建的紊亂是目前研究比較熱門的機制之一[5]。

骨吸收主要依賴于破骨細胞，通過各種細胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑激活破骨細胞后可分泌大量的炎癥介質(zhì)、細胞因子、酶類，釋放進入骨質(zhì)微環(huán)境后破壞骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，引起骨質(zhì)的吸收[6]。而骨形成主要由成骨細胞介導(dǎo)，通過各種細胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑激活成骨細胞后可合成大量的膠原蛋白、鈣結(jié)合蛋白，參與骨質(zhì)礦化過程[7]。胰島素是骨的同化激素，可直接或間接促進骨形成，增加骨密度[8]。T2DM病人由于體內(nèi)胰島素的缺乏而導(dǎo)致成骨細胞分化成熟障礙，而成骨細胞數(shù)目減少、活性降低后可影響骨形成，繼而引起骨質(zhì)疏松[9]。膠原蛋白、鈣結(jié)合蛋白水平的下降也會影響骨質(zhì)礦化過程[10]。

表1 兩組T2DM骨質(zhì)疏松病人一般資料比較

表2 兩組T2DM骨質(zhì)疏松病人骨密度值變化

表3 兩組T2DM骨質(zhì)疏松病人骨代謝相關(guān)指標(biāo)比較

目前臨床常用的骨質(zhì)疏松癥類藥物較多，以抑制骨吸收和促進骨形成為主[11]。以鈣劑聯(lián)合維生素D制劑為主的藥物通過補充維生素D促進鈣離子的吸收，增加骨形成的原料，但對骨質(zhì)疏松癥的治療效果并不十分理想，還可能增加結(jié)石風(fēng)險[12]。雙膦酸鹽是近年來研究比較熱門的骨質(zhì)疏松治療藥物。阿侖膦酸鈉是其中的代表藥物，通過抑制骨吸收，增加骨密度而降低骨折危險。其作用機制比較復(fù)雜，主要是通過抑制破骨細胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換率而發(fā)揮抗骨質(zhì)疏松作用[13]。本研究中采用鈣爾奇D治療和阿侖膦酸鈉治療,治療后L2、L3、L4腰椎、股骨頸的骨密度值較治療前均顯著提高，其中采用阿侖膦酸鈉治療的L2、L3、L4腰椎、股骨頸的骨密度值顯著高于采用鈣爾奇D的治療。這一結(jié)果提示，采用阿侖膦酸鈉治療T2DM骨質(zhì)疏松具有更好的效果，可提高骨密度，避免骨密度進一步下降，進而使病人的骨質(zhì)疏松癥狀得到更好的改善。

BAP是分布于人體肝臟、骨骼等組織的同功酶，在骨質(zhì)疏松癥病人體內(nèi)發(fā)生病理性升高[14]。血清中的TRAP-5b均來自破骨細胞，是反映破骨細胞數(shù)量和活性的生物標(biāo)志物，臨床上常將其作為骨吸收指標(biāo)[15]。血清NTX、BGP可靈敏地反映骨代謝的變化。NTX主要反映破骨細胞活性，BGP反映成骨細胞活性[16]。本研究中采用阿侖膦酸鈉治療后，病人的血清BGP、血清鈣顯著高于采用鈣爾奇D的病人，BAP、TRAP-5b、NTX顯著地低于采用鈣爾奇D的病人。上述實驗室指標(biāo)客觀地證實，采用阿侖膦酸鈉治療T2DM骨質(zhì)疏松病人能有效調(diào)節(jié)骨代謝水平，抑制破骨細胞，激活成骨細胞，進而更好地改善骨質(zhì)疏松癥狀。需要注意的是，阿侖膦酸鈉對胃腸道的刺激反應(yīng)較大，不良反應(yīng)以腹脹、反酸、燒心等胃腸道反應(yīng)為主。因此在服藥時應(yīng)取坐位或站立位，服藥后保持體位30 min以上，且服藥后30 min內(nèi)應(yīng)禁食，以防發(fā)生或加重不良反應(yīng)[17]。

綜上所述，阿侖膦酸鈉治療T2DM骨質(zhì)疏松病人能有效調(diào)節(jié)骨代謝水平、提升病人的骨密度。