余翔，陸志前

百草枯(PQ)又名對草快、克蕪蹤，化學成分為有機雜環(huán)類，毒性強，病死率極高，居于農藥中毒中絕對死亡人數(shù)第1位、中毒人數(shù)第2位[1]?？稍谑褂眠^程中因操作不當致皮膚接觸、誤吸而引起中毒，多數(shù)為病人自殘口服或誤服所致中毒[2]。百草枯中毒以肺部急性損傷最為嚴重，口服劑量的大小為決定臨床表現(xiàn)及預后的主要因素，胸部CT是肺損傷的主要檢查手段，可以直觀反映肺部損傷的部位及范圍[3]。本文收集了18例百草枯中毒病人的影像及臨床資料，分析中毒早期(<1周)肺部CT表現(xiàn)及中期(1～2周)肺部CT變化與臨床預后的關系，進而探討胸部CT在百草枯中毒程度評估中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集宣城市人民醫(yī)院2014年9月至2018年1月收治的18例百草枯中毒病人，其中男7例，女11例，年齡范圍為2～70歲，年齡(39.17±16.22)歲。17例病人入院時本人或家屬提供明確百草枯中毒病史，其中14例為直接口服藥劑；1例為打潑至右前臂，病人舔服皮膚表面藥劑；1例為病人未吞服，吐出藥劑后口腔黏膜部分吸收；1例為噴灑農藥時藥液外漏至背部皮膚。另有1例病兒嘔吐待查入院，血液中檢出百草枯成分。18例中有9例口服約50～200 mL，另9例不能給出較準確的劑量。臨床癥狀主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、口唇發(fā)紺、口腔黏膜潰爛等，1例右手臂接觸藥劑者表現(xiàn)為接觸部位皮膚燒灼樣紅斑，3例有精神分裂癥病史。18例病人中經治療好轉、病情平穩(wěn)出院11例(存活組)，另7例死亡，為家屬要求拔管放棄治療或經隨訪確認為死亡病例(死亡組)，病死率38.89%。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求，病人或近親屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 影像檢查18例病人均于百草枯中毒7 d內行胸部CT平掃，其中有10例病人于病程中晚期多次CT復查。早期CT檢查4例使用Siemens Somatom Emotion Duo螺旋CT檢查，掃描參數(shù)110 kV、40 mAs，旋轉速度0.8 s，掃描層厚5～10 mm，螺距1，矩陣512×512；14例使用Philips Brilliance 16排螺旋CT檢查，掃描參數(shù)為120 kV、160 mAs，旋轉速度0.5 s，準直器16 mm×1.5 mm，螺距0.938，掃描層厚5 mm，矩陣512×512；重建層厚2 mm。采用仰臥位吸氣末CT掃描，掃描范圍自肺尖至肋膈角。18例均為胸部CT平掃，Philips Brilliance 16排螺旋CT掃描數(shù)據(jù)傳入EBW V4.5工作站。使用浙江格林藍德信息技術有限公司的PACS工作站測量肺部病變最大層面面積所占同層面肺野總面積百分比；在肺部病變最大面積層面于兩肺病變輕、重部均勻劃出面積大致相等的4個區(qū)域，橢圓測量CT值，求均值。

1.3 評價方法按照百草枯中毒時間至CT檢查時間分為中毒早期(<1周)、中毒中期(1～2周)、中毒晚期(>2周)。肺部損傷按照中毒早期肺部病變最大層面面積所占同層面肺野總面積百分比分為3級：<30%(7例)、≥30%～<60%(4例)；≥60%(7例)。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料經S-W正態(tài)性檢驗為非正態(tài)分布，以Wilcoxon獨立樣本秩和檢驗比較存活組和死亡組中毒早期肺部病變CT值及中毒中期肺部病變CT增加值的差異；以Fisher確切概率法比較兩組中毒早期是否合并肺外征象和中毒中期較早期肺部損傷范圍變化的差異；以成組t檢驗比較兩組間年齡的差異；運用Spearman等級相關分析早期肺部損傷程度與預后的關系。P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

18例均于百草枯中毒早期行胸部CT檢查，其中10例于病程中期、晚期多次行胸部CT復查，病程最長者隨訪至1年，肺內病灶逐步吸收，遺留少許纖維化病變。18例病人中毒早期CT均值見表1。其中10例行多次CT復查的病人肺部病變CT均值分別為早期(-419.70±149.23)Hu、中期(-250.30±172.43)Hu，早期與中期CT均值比較差異有統(tǒng)計學意義(Uc=-2.701，P=0.007)；該10例病人早、中期肺部病變范圍和CT值的變化在存活組與死亡組之間的差異見表2。18例早期胸部CT圖像均有陽性表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為胸膜下帶狀磨玻璃影、肺葉或肺段分布的斑片狀磨玻璃影、兩肺彌漫性片狀滲出影并網格樣、蜂窩狀影等間質性病變；合并肺外并發(fā)癥者6例(2例單側胸腔積液、3例雙側胸腔積液、1例頸部及縱隔積氣)，見圖1。

表1 百草枯中毒18例的年齡、中毒早期CT值及出現(xiàn)肺外征象比較

注：“—”表示采用Fisher確切概率法

表2 多次CT復查的10例百草枯病人中毒中期較早期肺部損傷范圍和CT值變化比較

注：“—”表示采用Fisher確切概率法

圖1 典型2例百草枯中毒病人的胸部CT表現(xiàn)：A、B為同一死亡病例圖像，A為中毒第4天，左肺片狀磨玻璃影，葉間裂及后縱隔積氣；B為中毒第9天肺部對應層面，左肺病變實變增加、范圍縮小，右肺見新增病灶，胸壁軟組織及縱隔內積氣。C、D為同一存活病例圖像，C為中毒第3天，兩肺彌漫性片狀磨玻璃影；D為中毒第8天肺部同一層面，病灶明顯吸收，肺部僅可見少量小斑片狀模糊影

存活組11例出院時一般情況平穩(wěn)，表現(xiàn)為神志清楚、呼吸音粗等；肺部損傷范圍與預后的關系見表3。中毒早期肺部損傷范圍與病死率呈顯著正相關(rs=0.655，P=0.003)，隨著中毒早期肺部損傷范圍增加，病人病死率明顯上升。

表3 百草枯中毒18例肺部損傷范圍與預后的關系

3 討論

3.1 百草枯中毒機制與胸部CT表現(xiàn)百草枯是一種非選擇性、低殘留、廣譜高效的除草劑，目前其在我國廣泛應用于農業(yè)生產中，對人畜均有較高的毒性，可以通過口服、呼吸道吸入及皮膚接觸等造成急性中毒。口服百草枯進入人體后，胃腸道代謝率較低，卻能夠通過血液循環(huán)迅速到達全身各組織，造成消化道、肝臟、腎臟、肺部等多器官損害，百草枯損害的主要靶器官即為肺。目前尚無有效解毒劑，臨床以對癥治療為主[4-5]，Li等[6]報道糖皮質激素的應用可降低百草枯中毒病死率。

百草枯中毒機制目前尚未完全闡明，目前普遍認為百草枯為一種電子受體，其被Ⅰ、Ⅱ型肺泡主動攝取到細胞內，引起細胞膜脂質過氧化，導致細胞變性、壞死，從而出現(xiàn)肺水腫，肺部CT表現(xiàn)為磨玻璃影；逐漸發(fā)展為肺實變影；后期肺泡內外成纖維細胞增生、肺泡腔融合，炎性滲出機化，導致肺纖維化，肺纖維化常在中毒后3～6周達到高峰，為不可逆[7-8]。本組18例百草枯中毒早期存活組與死亡組病變CT均值差異無統(tǒng)計學意義；其中有10例病人病程中行多次胸部CT復查，中毒中期肺部病灶實變增加，CT均值較中毒早期升高，而該10例病人中存活組與死亡組之間中毒中期CT增加值差異無統(tǒng)計學意義；考慮是由于病人肺部病變的密度變化主要由病程的發(fā)展決定，同屬于中毒早期的病人，肺部病變均為肺水腫、彌漫性磨玻璃影階段，中毒中期肺部病變以實變影為主，而處于同一病程內的存活組與死亡組之間肺部病變密度差異無統(tǒng)計學意義。本組隨訪最長1例達1年，肺內殘留纖維化灶。如上所述，百草枯中毒肺內變化主要為肺內磨玻璃影進展為實變影，再轉變?yōu)榉卫w維化的過程，導致病人死亡的主要原因為早期急性肺損傷及后期肺部發(fā)生纖維化引起的呼吸衰竭[9-10]。

百草枯中毒病人還可伴發(fā)心包及胸腔積液、氣胸、縱隔及頸胸部皮下氣腫等表現(xiàn)。18例中有1例病人伴發(fā)縱隔及頸部皮下氣腫，有研究[11]認為百草枯中毒引起縱隔、頸胸部皮下氣腫主要由以下原因所致：①百草枯對食管黏膜的直接損傷、腐蝕，導致食管壁穿孔，空氣進入周圍皮下組織及縱隔內；②肺泡因其內液性滲出物不斷增加導致壓力不斷增加而破裂，氣體進入肺間質，隨后沿著血管鞘膜氣體可進入縱隔，也可進入頸胸部皮下引起皮下氣腫。

3.2 早期胸部CT表現(xiàn)與臨床相關性百草枯中毒的肺部CT表現(xiàn)、臨床轉歸與口服劑量均密切相關[12-13]，準確估計口服劑量是早期評估病情嚴重程度、初步判斷病人的預后及治療方案調整的依據(jù)。然而本組18例百草枯中毒病人有9例本人及家屬不能給出較明確口服劑量，其中5例描述為口服數(shù)口，1例為百草枯打潑至右手臂病人舔服皮膚表面藥劑，1例為口腔黏膜吸收，1例為背部皮膚吸收，1例病兒嘔吐待查入院，血液中檢出百草枯成分；另9例病人及家屬大致估計口服劑量約50～200 mL。

18例病人早期胸部CT肺部損害范圍不一、形態(tài)各異，主要表現(xiàn)為胸膜下條帶影、肺葉或肺段分布斑片狀影及兩肺彌漫性滲出，部分病例合并肺外并發(fā)癥(胸腔積液、縱隔及頸部皮下積氣等)。本組病例中毒早期肺部損傷范圍與病死率呈正相關，隨著中毒早期肺部病變范圍逐步增大，臨床預后的療效越差。目前百草枯中毒多為自殘或誤服所致，部分病人有相關精神疾病或入院時已意識不清，一般入院時陪診家屬可提供明確百草枯中毒病史，但接診醫(yī)師往往不能夠直接問診病人本人得到較準確的口服劑量，僅可粗略估計。在臨床上收治病人后，完成早期洗胃、灌腸、大劑量靜脈補液及利尿等相關治療后，需評估病人機體損害程度，合理調整治療方案，口服劑量是對病情評估的最直接依據(jù)，也是決定預后的最主要因素，此主要因素的不能獲得會給病情評估及預后推測帶來一定困難。因肺部為百草枯中毒的主要損傷器官，本研究表明早期肺部損害程度與病人的預后密切相關，陳洪等[14]分析48例百草枯中毒病人肺部損傷范圍與口服劑量存在相關關系，且為線性關系，肺損害范圍隨著口服劑量增加而加大；因此可依據(jù)早期肺部CT表現(xiàn)盡早地、較為準確地判定病人病情，并依據(jù)病史大致推測口服劑量，結合實驗室相關檢查綜合評估機體損傷程度，為下一步制定更加合理的、個體化的治療方案提供依據(jù)。另外，通過對比分析存活組與死亡組中毒早、中期肺部損傷范圍的變化，差異有統(tǒng)計學意義，存活組損傷范圍縮小率明顯高于死亡組，這對病人臨床治療過程中的病情評估帶來幫助，指導臨床調整治療方案。

綜上所述，CT檢查方便、快捷，對于早期百草枯中毒病人肺部損傷的顯示優(yōu)勢明顯，影像表現(xiàn)具有一定的特征性，可以發(fā)現(xiàn)病程早期輕微的肺水腫，早期胸部CT表現(xiàn)可作為評判病人中毒程度的直觀依據(jù)，可指導臨床調整治療方案，進而有助于提高百草枯病人的療效。