李洪娟，汪秀云，李林娟，牟倩倩，劉曉菊，李燕

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，目前我國臨床上就診時處于中晚期的直腸癌病人占70%以上，其中約20%～30%的直腸癌病人需行腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(miles手術(shù))，終生使用人工肛口[1]。miles術(shù)后輔助放化療病人還未能適應(yīng)人工肛門，又要承擔(dān)惡心、嘔吐、骨髓抑制等放化療副反應(yīng)，易產(chǎn)生焦慮、抑郁等一系列心理問題，生活質(zhì)量受到極大影響[2-4]。2013年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指出心理痛苦是由多種因素引起的不愉快的情感體驗，包括心理(認(rèn)知、行為、情感)、社會和(或)精神本質(zhì)上的體驗，這些體驗可能會影響病人有效地應(yīng)對癌癥、身體癥狀及治療的能力[5]。然而癌癥相關(guān)的心理痛苦往往被忽視，Holland等[6]指出40%的癌癥病人存在嚴(yán)重的心理痛苦，卻僅有不足 10%病人接受了社會心理幫助；Jacobsen等[7]研究顯示：75%以上的癌癥病人存在心理問題，但未接受干預(yù)?；诖耍狙芯酷槍τ谰眯阅c造口化療病人，構(gòu)建了一種新的適用于臨床的心理干預(yù)模式，以探討其在緩解永久性腸造口化療病人心理痛苦中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用便利抽樣，選取2016年3月至2017年2月首次至四川大學(xué)華西醫(yī)院腫瘤中心接受放化療的永久性腸造口病人105例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①年齡范圍18～75歲；②病理診斷為直腸癌；③已接受腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(miles術(shù))；④心理痛苦溫度計(Distress Thermometer，DT)評分≥1 分；⑤對所患疾病知情；⑥簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(Simple Intelligent Mental State Examination Scale，MMSE)得分≥27分；⑦卡氏(KPS)評分≥70分；⑧征得病人或其近親屬同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有自殺傾向的自殺評估得分≥6分者；②已參加其他臨床試驗研究；③有癡呆病史、語言溝通障礙、精神異?；蚱渌蚨鵁o法交流者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①調(diào)查問卷資料缺失≥10%條目者；②失訪病人。為防止組間影響，按病區(qū)進(jìn)行分組,其中B區(qū)為治療組，納入53例，A區(qū)為對照組，納入52例。研究過程中治療組失訪3例，對照組失訪2例。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求,對照組在試驗結(jié)束后，接受相同的干預(yù)。

1.2 研究方法對照組按常規(guī)護(hù)理，包括入院宣教、疾病知識教育、化療相關(guān)指導(dǎo)等，由責(zé)任護(hù)士在日常治療護(hù)理工作中完成。治療組在常規(guī)護(hù)理的同時增加醫(yī)-護(hù)-社工一體化結(jié)構(gòu)式心理干預(yù)，干預(yù)內(nèi)容統(tǒng)一制定，并形成臨床路徑。具體實施措施如下。

1.2.1組建醫(yī)-護(hù)-社工一體化心理關(guān)愛小組 科室主任1名，為小組主要負(fù)責(zé)人；護(hù)士長1名，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌安排護(hù)理工作；心理專科醫(yī)生1名，護(hù)士3名，均取得3級心理咨詢師證書，是經(jīng)過醫(yī)院統(tǒng)一培訓(xùn)的“陽光天使”(臨床心理工作者)，具有1年以上心理學(xué)相關(guān)臨床工作經(jīng)驗，負(fù)責(zé)參與病人的心理指導(dǎo)；傷口專科護(hù)士2名，負(fù)責(zé)病人住院期間腸造口管理及健康宣教；醫(yī)務(wù)社工4名，持有《社會工作者職業(yè)水平證書》《國家三級心理咨詢員證書》，為科室常駐社工人員，負(fù)責(zé)聯(lián)合醫(yī)務(wù)人員，綜合利用其他資源為病人及家屬提供專業(yè)服務(wù)。

1.2.2傷口護(hù)士個體化健康教育 病人入院24 h內(nèi)，傷口專科護(hù)士評估病人造口情況；入院第1～3天，傷口護(hù)士全程監(jiān)督病人或家屬獨(dú)立更換造口袋。綜合情況判斷病人造口自護(hù)能力，進(jìn)行面對面的個體化腸造口自我管理指導(dǎo) 30～60 min。同時發(fā)放健康教育手冊，內(nèi)容包括造口的概念及類型、造口的評估、造口用品的介紹和使用方法、造口護(hù)理的流程、造口并發(fā)癥的護(hù)理、造口的日常護(hù)理等。

1.2.3醫(yī)務(wù)社工增強(qiáng)病人社會支持 病人入院第2天，醫(yī)務(wù)社工至病人床旁引領(lǐng)病人思維轉(zhuǎn)換，即將消極思維轉(zhuǎn)化為積極思維。示范如下：佩帶造口袋感到自卑(消極思維)→ 佩帶造口袋挽救了我的生命(積極思維)；造口是一個極大的缺陷(消極思維)→造口像是我身上的一個器官，我和其他人沒什么不同(積極思維)。發(fā)放思維轉(zhuǎn)換記錄手冊，囑病人將不良情緒及思維轉(zhuǎn)換過程記錄在手冊上，之后病人每次入院第2天由醫(yī)務(wù)社工檢查。住院期間，醫(yī)務(wù)社工每周開展互助支持小組活動1次，如生日會、攝影展示等。建立病人及家屬的微信交流群，交流內(nèi)容包括疾病知識、化療、疼痛、營養(yǎng)、互助鼓勵等。醫(yī)務(wù)社工還可通過社會資源鏈接，為病人進(jìn)行網(wǎng)上募捐并聯(lián)合慈善總會為病人申請經(jīng)濟(jì)援助等，如三方聯(lián)合以微信的方式進(jìn)行網(wǎng)上募捐。

1.2.4家庭座談會 科室心理關(guān)愛小組每周二、周四16:00～17:00在B區(qū)心理訪談室召開家庭座談會，干預(yù)對象為治療組病人及其一名主要陪護(hù)者，參與人員控制在14人以內(nèi)。座談會主要內(nèi)容：①主持人向病人和家屬講解家庭對疾病的影響作用，社會支持的重要性；②引導(dǎo)病人和家屬圍繞疾病的變化和自我情緒進(jìn)行交流，鼓勵相互情感的表達(dá)；③主持人總結(jié)，引導(dǎo)病人家屬建立良好的溝通氛圍。治療組病人每個治療期間參與一次家庭會談，本研究持續(xù)干預(yù)病人3個化療周期，即病人共參與三次家庭會談。

1.2.5放松訓(xùn)練 科室心理關(guān)愛小組成員每周一、周三16:00～16:30在B區(qū)示教室指導(dǎo)病人放松訓(xùn)練。干預(yù)對象為治療組病人及及其一名主要陪護(hù)者，參與人員控制在14人以內(nèi)。具體方法為：①囑病人及家屬取舒適的體位；②在輕音樂背景下，引導(dǎo)病人雙眼閉合，采用腹式呼吸，通過鼻子緩慢深吸氣，然后將口唇縮成口哨狀緩慢呼氣。吸呼比1∶2，每次呼吸時間10～15 s，持續(xù)大約 10 min后緩慢睜眼，靜坐數(shù)分鐘。治療組病人每次住院至少參與一次放松訓(xùn)練，并要求病人每天睡前自行練習(xí)1次。使用的音樂為輕音樂。治療組病人每個治療期間參與一次放松訓(xùn)練，共3次。

1.3 觀察指標(biāo)(1) 一般人口學(xué)資料表：自行設(shè)計資料表，包括性別、年齡、居住地、文化程度、婚姻狀況、宗教信仰、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)收入、付費(fèi)方式等。(2) 心理痛苦篩查工具(Distress Management Screening Measure，DMSM)：評估病人心理痛苦情況，由兩部分組成，①心理痛苦溫度計(Distress Thermometer，DT)，包括0～10分的11個尺度。其中0分表示無痛苦，10分為極度痛苦。②心理痛苦相關(guān)因素調(diào)查表(Problem List，PL)，包括5個維度，共39個條目。(3) 醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)：評估病人焦慮(HADS-A)、抑郁程度(HADS-D)，本研究中該量表Cronbach’α系數(shù)為0.86。(4)歐洲癌癥治療與科研組生存質(zhì)量量表(EORTC QLQ-C30)：評估病人生活質(zhì)量，該問卷為自我報告形式，共30個項目。

1.4 評價方法將一般人口學(xué)資料表、DMSM、HADS、EORTC QLQ-C30四份問卷裝訂成冊，由心理關(guān)愛小組護(hù)士在病人入院8 h內(nèi)統(tǒng)一進(jìn)行基線調(diào)查。同一份問卷在4個月后再次發(fā)放(聯(lián)系病人返回病房)。問卷當(dāng)場收回并檢查，如有遺漏項目，當(dāng)場補(bǔ)齊。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用 SPSS 20.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計處理。連續(xù)變量采用t檢驗；若方差不齊或數(shù)據(jù)非正態(tài)，則使用Wilcoxon rank sum test秩和檢驗；分類數(shù)據(jù)采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組永久性腸造口病人一般資料比較本研究結(jié)果顯示，完成所有結(jié)果評價的有效樣本100例，其中治療組50例，對照組 50例。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

2.2 兩組永久性腸造口病人干預(yù)前后DT得分比較干預(yù)前，兩組病人DT得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；干預(yù)后，治療組病人DT得分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；同組治療前后對比，治療組干預(yù)后DT得分低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 永久性腸造口病人100例一般資料比較

注：FOLFOX為奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶；FORFIRI為伊立替康+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶；XELOX：奧沙利鉑+卡培他濱

表2 永久性腸造口病人100例干預(yù)前后心理痛苦得分比較/(分，

2.3 兩組永久性腸造口病人干預(yù)后心理問題比較對兩組病人干預(yù)后心理問題列表進(jìn)行比較，其中情緒問題中的緊張、擔(dān)憂，家庭問題中的處理與其他家庭成員關(guān)系，以及軀體問題中的外表、睡眠較對照組有明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 干預(yù)后永久性腸造口病人100例心理問題比較/例

2.4 兩組永久性腸造口病人干預(yù)前后焦慮、抑郁得分比較干預(yù)前兩組病人焦慮、抑郁得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；干預(yù)后，治療組病人焦慮及抑郁得分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.5 兩組永久性腸造口病人干預(yù)前后生活質(zhì)量得分比較干預(yù)前兩組病人EORTC QLQ-C30得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；干預(yù)后，治療組病人EORTC QLQ-C30中的情緒功能、整體生活質(zhì)量得分高于對照組，失眠得分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表4 永久性腸造口病人100例干預(yù)前后焦慮、抑郁得分比較/(分，

3 討論

本研究顯示，干預(yù)前兩組病人無論在心理痛苦得分、焦慮抑郁得分均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，治療組病人心理痛苦得分、焦慮抑郁得分低于對照度，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。心理問題列表中，情緒問題中的緊張、擔(dān)憂，家庭問題中的處理與其他家庭成員關(guān)系，以及軀體問題中的外表、睡眠較對照組有明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明醫(yī)護(hù)社工一體化模式下，以個體化健康教育、醫(yī)務(wù)社工增強(qiáng)病人社會支持、家庭會談、放松訓(xùn)練為主的短期結(jié)構(gòu)式干預(yù)可以改善永久性腸造口病人的心理痛苦、焦慮、抑郁水平。

表5 永久性腸造口病人100例干預(yù)前后生活質(zhì)量得分比較/[分，中位數(shù)(四分位數(shù)間距)]

結(jié)構(gòu)性心理干預(yù)是在生物-心理-社會模式理論指導(dǎo)下，以心理支持為基礎(chǔ),小組干預(yù)為形式,將應(yīng)激處理、健康教育與應(yīng)對技巧有機(jī)整合在一起而形成的一種適合臨床應(yīng)用的綜合性心理干預(yù)方法[8]。有學(xué)者[9]將結(jié)構(gòu)式心理干預(yù)應(yīng)用于誘導(dǎo)期血液透析治療的尿毒癥病人，證實結(jié)構(gòu)式心理干預(yù)能改善透析病人誘導(dǎo)期的焦慮抑郁情緒。陸美芹等[10]研究表明，結(jié)構(gòu)式心理干預(yù)可有效減輕中青年肝癌病人自我感受負(fù)擔(dān)。永久性腸造口病人需要對腸造口進(jìn)行長期的自我管理。齊越等[11]指出造口是一種嚴(yán)重的負(fù)性事件，會致使病人產(chǎn)生持續(xù)的不良應(yīng)激，對病人的家庭和社會功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響。研究證實，自我護(hù)理能力對病人的造口適應(yīng)及身心康復(fù)等起著非常重要的作用[12-13]，獲得疾病相關(guān)知識能夠幫助病人應(yīng)對內(nèi)心的不確定感，緩解焦慮情緒[14-15]。本研究中，治療組在外科手術(shù)時已接受了腸造口自我管理指導(dǎo)，具有一定腸造口自我護(hù)理能力，傷口護(hù)士通過監(jiān)督病人或家屬更換造口袋評估病人自我護(hù)理能力，查漏補(bǔ)缺，進(jìn)行個體化指導(dǎo)，并發(fā)放健康教育手冊，以幫助病人正確識別、處理腸造口并發(fā)癥，提高了病人造口自我護(hù)理能力，從而降低了病人因自護(hù)能力不足導(dǎo)致的心理痛苦、焦慮、抑郁。Spiegel等[16]研究證明：社會心理支持可抑制癌癥的進(jìn)展。本研究中，醫(yī)務(wù)社工增強(qiáng)了病人社會支持，社工通過對病人進(jìn)行思維轉(zhuǎn)換訓(xùn)練，可引導(dǎo)病人通過識別不良認(rèn)知并進(jìn)行積極意義的轉(zhuǎn)換，使病人能多運(yùn)用積極的思維方式進(jìn)行思考。另外家庭會談強(qiáng)化了病人家庭支持，從而改善病人的心理痛苦、焦慮、抑郁，與李一花[17]的研究一致。

在生活質(zhì)量上，干預(yù)前兩組病人EORTC QLQ-C30得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，治療組病人EORTC QLQ-C30中失眠得分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組病人整體生活質(zhì)量得分、情緒功能得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明醫(yī)護(hù)社工一體化短期結(jié)構(gòu)式心理干預(yù)可以改善病人情緒功能，緩解病人失眠癥狀。病人情緒功能得到改善，與上述結(jié)果一致。睡眠質(zhì)量得到改善，可能與治療組病人堅持放松訓(xùn)練有關(guān)，與羅宇玲等[18]的研究結(jié)果一致。但在其他各領(lǐng)域與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與本次干預(yù)時間較短有關(guān)。兩組病人在癥狀領(lǐng)域尤其是結(jié)直腸癌病人常見的便秘腹瀉癥狀上無明顯改善，與易鳴等[19]研究一致，表明永久性腸造口病人需長期面臨這些癥狀的挑戰(zhàn)[20]。

綜上所述。本研究采用醫(yī)護(hù)社工一體化模式，將健康教育、思維轉(zhuǎn)換、家庭會談、放松訓(xùn)練有機(jī)整合在一起，有效改善了永久性腸造口病人心理痛苦，減輕病人焦慮、抑郁，緩解病人失眠癥狀，可在臨床中推廣應(yīng)用。但本研究由于時間有限，納入樣本量較少，只進(jìn)行了短期的結(jié)構(gòu)式心理干預(yù)，僅調(diào)查了病人近期的心理、生活質(zhì)量，未進(jìn)行遠(yuǎn)期追蹤與評價。在未來研究中可考慮大樣本研究，而在研究方案上應(yīng)考慮更長時間的干預(yù)周期，并進(jìn)行遠(yuǎn)期的心理、生活質(zhì)量追蹤評價，以了解遠(yuǎn)期效果。