李良標

急性結石性膽囊炎屬臨床常見病癥，其直接致病因素為膽囊結石，結石堵塞了膽囊管，造成膽汁不能流通，隨著膽汁不斷瘀滯而誘發(fā)膽囊感染病變[1]。目前對于該病的治療多借助腹腔鏡進行膽囊切除，該種術式操作便捷、微創(chuàng)，腹腔鏡成像清晰，可準確對病灶進行定位，術中大大降低了病人的痛苦程度，在臨床中逐步得到了推廣應用[2]。但臨床上對于手術時機的選擇方面尚未形成統(tǒng)一的認識，有學者主張進行早期腹腔鏡膽囊切除術，認為可降低炎性物質的留存時間，能夠避免水腫造成的手術視野模糊等情況，有利于手術的順利推進，對于后續(xù)的恢復具有重要作用；也有學者認為發(fā)病的早期不宜立即進行手術，因為病人處于病情活躍期，手術中容易造成大量出血，增加了手術的風險性[3]。基于此，筆者將32例急性結石性膽囊炎病人作為研究對象，以探討不同手術時機的臨床療效及對預后結局的影響情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2018年8月間在涇縣醫(yī)院普外科接受手術治療的急性結石性膽囊炎病人作為研究對象，病人均臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、嘔吐、腹痛，并經(jīng)影像學檢測呈現(xiàn)出膽囊腫大并有結石，排除肝腎功能嚴重損傷病人及病例資料缺失者。共32例急性結石性膽囊炎病人納入研究，按癥狀發(fā)作到接受腹腔鏡膽囊切除術的時間間隔不同分成兩組，早期手術組(18例)為癥狀發(fā)作72 h內手術的病人，延期手術組(14例)為癥狀發(fā)作后超過72 h手術的病人。兩組病人的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),具有可比性，見表1。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求,征得病人或其近親屬同意并簽署知情同意書。

表1 急性結石性膽囊炎病人32例一般資料的比較

1.2 手術方法所有研究對象均術前接受抗感染、解痙等基礎治療，并進行血壓、血糖測試及電解質檢測等臨床常規(guī)檢查，并觀察病人機體酸堿平衡狀況。待病人麻醉后進行氣管插管并接受腹腔鏡膽囊切除手術，術中使病人取仰臥位，建立CO2氣腹，入腹方式為三孔法，氣壓范圍調整為12～14 mmHg，若病人膽囊分離難度較大或粘連復雜，可采用四孔法，在腹腔鏡的可視性作用下對術野內的粘連組織進行剝離，進而完成膽囊的切除，取出膽囊及結石，至腹腔引流后完成手術，術中密切關注病人的臨床癥狀，若出現(xiàn)大量出血情況應立即采取止血措施，確保在術野清晰的狀態(tài)下進行切除手術，保障手術切除部位的準確性[4]。

1.3 觀察指標(1)圍手術期指標：手術時間、住院時間、術中出血量、術后疼痛時間、術后肛門排氣時間；(2)中轉開腹率：對比分析中轉開腹病例的組間差異性；(3)并發(fā)癥發(fā)生率：比較出現(xiàn)切口感染、腹腔感染、肺部感染、膽漏的病例資料[5]。

2 結果

2.1 圍手術期指標的組間比較早期手術組在各圍手術期指標方面均明顯優(yōu)于延期手術組，即早期手術組的手術時間、住院時間均明顯短于延期手術組，出血量方面少于延期手術組，各指標比較均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2 中轉開腹情況的組間比較在中轉開腹率方面，早期手術組未出現(xiàn)中轉開腹的病例，而延期手術組則有4例(28.57%)病人出現(xiàn)中轉開腹，組間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.877,P=0.015),見表3。

表3 急性結石性膽囊炎病人32例中轉開腹情況的組間比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率的組間比較在并發(fā)癥發(fā)生率方面，不同手術時機對病人術后并發(fā)癥發(fā)生率的影響差異無統(tǒng)計學意義(P=0.568),但早期手術組病人的并發(fā)癥發(fā)生率為5.56%，低于延期手術組的14.29%，見表4。

表4 急性結石性膽囊炎病人32例并發(fā)癥發(fā)生率的組間比較/例(%)

3 討論

急性膽囊炎屬于臨床常見病癥，病人臨床多伴有嘔吐、發(fā)熱及腹痛等癥[6]。以往研究認為，急性結石性膽囊炎造成膽囊壁充血、水腫，盲目進行腹腔鏡膽囊切除術極易誘發(fā)滲血，且膽囊張力高，夾持困難，因此將早期腹腔鏡下膽囊切除術視為治療的禁忌證。隨著腹腔鏡技術在臨床中的應用，臨床醫(yī)師經(jīng)驗不斷積累，在急性膽囊炎的治療中得到了不斷應用，其微創(chuàng)傷的特點有效降低了病人的出血量，尤其適用于病情危重或耐受能力差的病人，對于促進病人病情轉歸具有積極意義[7]。由于急性結石性膽囊炎的病理特征隨時間呈現(xiàn)出階段性變化，因此手術時機的準確把握對于術后病情的控制具有重要作用；目前臨床上對于手術時機的研究尚未達成統(tǒng)一認識，有學者認為發(fā)病初期是病情最為活躍的階段，盲目手術容易誘發(fā)大量出血，給止血帶來挑戰(zhàn)，增加了手術的風險性[8]。但目前臨床上對于急性結石性膽囊炎的治療仍然以早期腹腔鏡膽囊切除術為主，以及時清除膽囊內留存的膽汁、結石為主要的治療理念，由于發(fā)病超過72 h時膽囊組織粘連程度加重，很難對膽囊進行剝離，往往需要中轉開腹。此外早期手術對于緩解膽囊水腫也具有積極作用，避免了水腫所造成的手術視野模糊、易出血等不良影響[9]。需要注意的是行腹腔鏡膽囊切除術時應規(guī)范操作手法，謹慎選擇電凝、電切，在膽囊切除后應仔細檢查有無胃腸道及膽道損傷[10]。

表2 急性結石性膽囊炎病人32例圍手術期指標的比較

目前大多數(shù)研究傾向于“早期”行腹腔鏡膽囊切除術，但對于手術時機尚未給出統(tǒng)一的時間標準。有學者將“早期”手術視為發(fā)病48 h內或72 h內的手術，也有學者認為發(fā)病7 d內接受手術均可定義為早期手術。因此，由于手術時機選擇的不同，也造成了中轉開腹率、并發(fā)癥發(fā)生率的差異。本次研究結果表明，表征病人圍手術推進情況的5項觀察指標方面，早期手術組均明顯優(yōu)于延期手術組，造成這種結果的原因可能是早期手術時膽囊水腫程度輕微，未對腹腔鏡視野造成干擾，手術推進較為順利，而延期手術組由于膽囊水腫程度高，影響了正常手術，延長了手術時間[11]。在術中出血量方面，早期手術組明顯低于延期手術組，原因可能是早期手術較為順利，組織損傷程度小，有效控制了出血情況。在中轉開腹率方面，早期手術組未出現(xiàn)中轉開腹的病例，而延期手術組則有4例(28.57%)病人出現(xiàn)中轉開腹的情況，原因可能是早期手術組的膽囊粘連程度輕微，降低了剝離的困難程度，而延期手術組的膽囊分離難度大，增加了中轉開腹率[12]。在并發(fā)癥發(fā)生率方面，不同手術時機對病人術后并發(fā)癥發(fā)生率的影響差異有統(tǒng)計學意義，值得注意的是早期手術組病人的并發(fā)癥發(fā)生率為5.56%，低于延期手術組的14.29%。原因可能是腹腔鏡手術的微創(chuàng)傷優(yōu)勢確保了病人術后均能夠較快恢復，組間差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，在急性結石性膽囊炎的治療中，早期腹腔鏡膽囊切除術可有效改善病人的臨床癥狀，不僅有效避免了膽囊水腫對手術視野的干擾，而且改善了膽囊的粘連程度，降低了膽囊分離的困難程度，中轉開腹率和術后并發(fā)癥發(fā)生率也得到了有效降低，具有較好的臨床推廣應用價值，因此應將早期腹腔鏡切除術作為急性結石性膽囊炎治療的首選方案。